陈劲松：医疗行业一些矛盾的认识

作为一名医生并长期从事医院管理的医务工作者，认为目前我们医疗行业存在着一些矛盾：

一，医生行业没有吸引到足够多的优秀人才与高水平医师不足的矛盾

医生这个职业的特性，决定了医生工作责任重大，必须是一个医疗技术合格的医生，才能做到诊断正确、治疗精准有效成功，医生职业要求从业者必须是智慧之人、明白人。

发达国家及国外不发达国家，绝大部分国家都是最优秀的高考考生学医并从事医生工作，但是在中国大陆，医疗行业中的医生职业，还没有吸引到足够多的优秀的高考考生学医，原因是中国大陆的医生劳动付出，与经济收入及其社会地位还不匹配，没有吸引力。这样，就出现高水平医师不足现象，不同水平层次不齐的医生就占了医生行业的大部分。

二，政府医保基金、医院医生与病人需求的三角矛盾

医保基金是统筹的，总额有限，不能穿底。因此，医保管理部门就必须出台各项政策措施，以保障人民群众的基本医疗。有关管理部门必须保证医保基金的安全。

但是，医疗的无限性，老百姓希望的不是基本医疗或低水平的医疗，而是更好的医疗，希望到高水平信得过的大医院诊治，希望得到高水平的医师诊治，希望用到进口的效果更好的药品，希望得到全面彻底的各项检查，希望能用上最先进的技术如微创治疗（如创伤更小的手术机器人治疗）等等。但是这些进口药品大多不参加政府的药品集采，大部分并没有纳入医保，高值耗材同样如此。至于昂贵的手术机器人治疗是不会纳入医保。不纳入医保就得自费，老百姓没有经济能力支付或者不愿意支付。

医院的医生，现在不仅要管医疗，还要学会算帐。DRG付费的实施，病人超出部分就要医院负担，医院就这个责任给医生，超了由医生负责。那么，医生选择的治疗方案使用的药品耗材就必须是在医保用药范围内并尽量节省，医院才有钱赚。有哪一个医生会为了病人治疗而自己掏腰包的？没有。有一句话：所有为难医生的行为都是为难病人。

处理好医保基金的安全和病人较高的医疗需求标准以及提高医院医生工作积极性，是一个复杂的机制，深入研究，不断修正完善，合理地处理好三者关系是一个重要课题，永远的课题。

三，医疗的无限性与经济水平差距的矛盾

享受高水平的医疗，就需要经济支持。一般的、基本的医疗支出与高水平的医疗支出，相差是巨大的。目前，我国仍然是发展中国家，人民群众收入还有限，国家财政收入有限，国家在医疗方面财政支出也有限，全民免费医疗还不能够实现，但是国家也在尽力逐步提高在医保与农村合作医疗方面的支出，我们每一个老百姓也深切体会到了国家推进的医改带来的切身医疗利益。

除了国家支出一部分，老百姓自己也得掏一部分，如果遇上大病、重病、疑难病，老百姓支出负担就显得相当沉重，部分老百姓负担不起。因此，医疗的无限性与经济发展水平不够高的矛盾就凸显。

四，医生培养机制的矛盾

现在，培养医生的医学院校层次拉的太大，有北大、清华、上海交大的等985院校的医学院第一方阵，也有211或者相当于211医学院校第二方阵，还有很多一本、二本的一般医学院校第三方阵，甚至还有一些民营院校办的医学院校也培养医生。学习临床医学等具有诊断治疗权的专业，进入这一专业高考门坎参差不齐，学生素质区别较大。也决定了毕业后医生水平的不同。

曾看到一个报道，北大医学院护理系在江苏录取的9名护理专业学生，全部拒绝报到重新复读，第二年再考。北大的高门坎，也培养护理专业学生，但是有哪一个学生够北大分数线而选择护理专业？没有。很多医学院校专业设置不合理。

医疗行业教育培养培训机制存在不少矛盾和问题，医院工作的医务人员中，具有诊断下处方权出报告权以及具有手术及操作治疗的医生，责任重大，要求高。而护类及技类等，是远不能与医类相比的。

另外，现在医生中，对学历要求越来越高，重文凭现象仍然存在。著名的三甲医院，没有博士学位进不去，一般的三甲医院没有硕士学位进不去。医生是看病解决临床问题的，尽管一般来说医生是高学历高水平，但是也有相当一部分高学历低解决临床问题能力的医生不少见。

切实把医学教育体制机制，按照医疗行业的客观规律运行。培养的医生就是以临床技术为目的，看好病治好病。

医学本科五年，硕士三年，博士三年，规培三年，专培三年，大部分医学硕士及博士在读在研期间，都是在为导师做课题研究，培养科研能力而不是重点培养临床能力。

一句话，现在医学博士、硕士太多了，浪费了医生成长周期及财力。

五，医生评价机制的矛盾

助理医师、医师、主治医师、副主任医师、主任医师。医师资格考试，英语考试，电脑技能考试，每晋升一级考试一次。论文，科研课题，科研成果，每晋升一级，都要有更高更多的论文和科研成果。医生人生职场不堪重负，压力山大，精力分散。特别是有关管理部门，因为文字考试容易量化，论文及科研容易量化评价，致使医生职称晋升中，重考试重科研论文现象突出，临床技能水平考核却被忽视了。

在美国、台湾香港地区，一个医师称号，就足以令人尊敬。在中国大陆，恐怕只有xx主任、xx教授才行。改革医生评价机制势在必行。

六，医务人员技术性的人力成本体现不够。

海南省三甲医院正高主任医师挂号费是20元，一天门诊工作8个小时，看60个病人（一般这个是满负荷，每个病人平均看病时间8分钟，包括问诊、体检、书写门诊病历、开检查单、看结果、开处方、交待注意事项等），这名正高主任医师一天医事服务费1200元。主治医师、医师挂号费更低。1200元除了要支付他自己的工资之外，还要负担医院其他不直接创收工作人员的工资。

手术费护理费床位费等等，都与实际成本不相符。以前CT、核磁共振、超声等检查费用还可以赚点钱，现在也不赚钱，如果不满荷运转还亏本。

之前有药品加成，即医院在进药价基础上可以加价10～15％，这个之前是医院一个重要收入来源，一年卖一亿元的药品，医院可以有1千万到1千5百万收入。现在药品是零加成，进价（这个进价都是政府统一招标价或集采价，不是医院自己随便谈的一个价格）多少钱就卖多少钱，药剂科工作人员没有一分钱的创收收入，药剂科人员的工资成本要其他临床科室创收填补。另外，药品是有一定损耗率的，比如过期药品报废处理，这个是医院填补损失，政府及药商不会负责。现在药品这一块，医院要付出人力费、保管费、承担损耗损失，一分钱不赚，还倒贴。

人力成本是医院最大的支出成本，但是有关部门不重视医院人力成本支出，违背医院客观运行规律。

七，人民群众对高标准医疗需求不断增长和高水平医疗相对不足的矛盾

改革开放几十年来，国家经济得到巨大发展，人民群众生活水平得到极大的提高。改革开放前追求的是吃饭穿衣温饱问题，现在追求的是享受更高的文化精神生活和身体健康长寿。健康和医疗问题就成为政府和老百姓高度重视的问题，是民生重大事项。

几十年来，医疗行业也受惠于经济的巨大发展，医疗行业也发展迅速，医疗水平极大提升。但是，全国各地医疗水平的不均衡性，高水平医疗集中在大城市和发达地区，也出现了北京、上海等地医院有相当大部分是来自全国各地的患者，而更多的患者因为经济窘迫而在当地就诊可能得不到相应水准的医疗服务。

八，从根本机制上杜绝医疗行业腐败

人民群众痛恨医疗领域的药品耗材回扣现象，六年前我写了一篇文章：《医改，必须彻底铲除药品耗材回扣这个毒瘤》，人民网光明网等各大网站均转发（输入“题目+陈劲松大夫”可在百度上搜索到原文）。这篇六年前的文章中我提出我一个观点：药品招标采购不能单个省市进行，必须全国招标。原文是：

“1.让医务人员不能再有拿回扣的机会。

建立药品耗材全国统一联合采购，统一谈判，大幅度降低药品耗材价格。因为一个药企针对的是全国整个医疗市场，某一省市单一谈判降低药价很难使其大幅度降价，因为它还有其他省市更大的使用市场。一种药品在你这个省份大幅度降低了价格，那这个药在其他省市市场价怎么办？降价了其利益损失巨大，不降价两个价格一对比，相差悬殊，企业对其他省市不好交代。所以，单一省市药品耗材谈判很难使其大幅度降低价格。故全国统一联合采购谈判招标势不必行，也完全可以做到，改变现行以省为单位的药品集中招标采购模式，斩断现行药品耗材由各级医药代表层层代理分包式垄断式高回扣的流通利益链条。另外，还可以借鉴烟草行业的一些管理方式方法。

扩大医保支付对药品耗材价格的话语权。以医保支付结算价和最高销售限价为杠杆，并实行动态调整机制，对药品耗材价格进行制约，进一步挤压药品耗材价格虚高空间。

建立“超支自负、结余留用”机制，明确医疗机构是药品耗材采购的主体，鼓励医疗机构以医联体、医疗集团、采购联合体或以片区为单位进行联合采购，降低药品耗材采购成本收益归医院，调动医院主动降低药品耗材采购价格的积极性和主动遏制医生收受药品耗材回扣的积极性。”

这篇文章的观点高层有没有看到？对今天的药品耗材集采起没起到作用？不得而知。但是，流行二十年的药品回扣现象，相关管理部门没有出台根治的政策制度是事实。因为医院药品价格全部执行的是正规的招标采购价，是这个合规的招标价里面产生的回扣费用。现在，药品耗材的国家集采，已经把药品价格压的非常非常低了，应该没有回扣空间了。

这次医疗反腐或者叫医疗行业整治，希望从深层次发现问题、解决问题，去除长期存在的一些不正之风，让医疗行业按照客观规律运行，让医生挣合理合法的钱。

九，医院不能自主确定医疗服务价格的矛盾。

首先要明确一个观点，医疗成本是比较高的。在中国大陆，一家1000张床位的三甲医院，工作人员（包括医务、后勤、行政、保障支持）标准配置在1500人左右，床位人员配比在1：1.5。工作人员工资按照每天每人平均300～500元计算，每天每张床位要贡献400元以上纯利润才够发住院部工作人员工资。门急诊还可以创收一部分，占医院总收入约30％左右，免强够门急诊工作人员工资开销。

医院的成本除了上述人员工资、福利成本外，大块的还有医疗设备成本、基础设施如房屋成本、水电绿化保安保洁被服成本等。

一台CT或核磁共振、彩超等高精尖设备，使用寿命一般为10年，10年后报废。每台设备必须向厂家买维保费，如一台1.5T的核磁共振一年维保费在50万元左右，平均每天摊到一千几百元。不买维保行不行？不行。一旦设备故障不能使用，厂家是不负责维修的，这个时候请厂家来修（只有它有能力修好），不仅时间不保证及时（重要设备停用对医院正常运转影响太大），而且临时维修价格极高。做核磁共振一个部位最少20分钟，一台核磁共振8小时满负荷运转，做的人次数量是确定的。一台核磁共振除去设备成本、维保成本、人力成本、液氦液氮成本、电费房屋折旧成本，赚不了什么钱，如果不能满负荷运转，就可能亏本了。

公立医院，政府有一部分财政拨款，一般占医院收入5％～10％，医院90％以上的开销要靠医院创收解决。实际上医院就是一个企业要自负盈亏，但是医院没有自主收费定价权。

已经听到一些公立医院收不抵支，面临破产。民营医院更是艰难度日。改革开放几十年，民营医院一直成不了气候，边缘上生存。

医院，实际上就是一个企业，要靠自己挣钱发工资以及维持各项成本开支，但是又不能自主定价收费，执行的是政府统一定价。因为医疗是民生事业，有关部门为了减少老百姓开支及医保支出，尽量压低收费标准，医院要满负荷运转才保本或微利，而实际上绝大多数医院又达不到满负荷。因为病人市场是自由选择医院的，看病时间是随机的，人们生病时间是不确定的。

2007年，我一个朋友的3岁小孩在香港被电梯门夹了，她立刻去香港医院看，挂号费是600港元，香港医生看了后说没有事，不用作任何处理。我这位朋友不放心，要求照片，香港医生坚决不给做X光照片。她打电话我，要求回海南的医院照片，之后立即飞冋海南，按照她的要求照了一个片，没有事。听说现在香港的医院挂号费已经是1000港元了，但是香港医生也不够用，已经开始从大陆挖医生了。

前几年，我写了一篇《全面放开医生诊金限制   推动医改向前》，阅读量达到28万。

我认为，有关部门部分放权给医疗机构定医疗服务项目价格，或者物价、医保部门与医院机构代表谈判医疗服务价格，或者先放开如门诊诊金等极少项目服务价格，或许能够找到有关主管部门、医院、病人都可以接受的方案。占医疗市场绝对主导地位的公立医院的院长们，因为众所周知的行政组织关系的问题，都是不言或微言，基本上没有全力去争取医院自己的利益，而都是选择被动服从。如果医院完全被动接受有关部门制定的价格，一点发言权没有，价格定的合理性是值得怀疑的，长此以往，对医疗行业健康发展是不利的。特别是，目前已经显现不少公立医院入不敷出，亏损现象，也出现个别公立医院违规乱收费被曝光，这个问题值得重视。

十，不要再把“看病难、看病贵”当作口头禅，丑化中国医疗行业

在中国大陆，一些人老是把“看病难、看病贵“挂在嘴边随口说，与国外横向比较，这就是一个伪命题。实际上，难和贵是不能共存的。如果贵，就不难，因为贵而有利可图，那么医院会自然扩张满足市场需求。如果是难，就是因为不贵太便宜了，这才会出现难。因为太便宜了，不赚钱或者医生收入低，没有更多的人学医做医生，那才会看病难。

出国回来的人都讲中国大陆医疗价格低、看病相对比较容易。华人甚至坐飞机回国看病而不愿在国外排队几个月等待医疗。“看病难、看病贵〞，如果纵向比较，永远都难都贵，因为任何时候任何人都想享受最高医疗保健标准的医疗保障。

十一，切实重视全民健康教育，早防、早发现、早治疗

很多疾病是可以预防的。有一句话：血管的寿命有多长，人的寿命就有多长。基因遗传固然重要，但是现代医学的进步，使得外界干预可以大大提高寿命。六、七、八十年代，一些高层领导人平均寿命多少？70岁左右，80岁算高寿的。现在的一些高层领导人，平均寿命90多岁，这个事例说明，做好身体健康管理非常重要。我们普通人也可以做到。

高血压、高血脂、高血糖，这些都是纳入基础医保，可控可防可治。这样，心梗脑梗中风事件就不会发生或大大延迟。

除了常规体检之外，深度体检非常重要，可以早期发现很多早期疾病。如新冠期间，肺结节发现率大幅提升，一部分肺结节可发展成肺癌，早期发现及切除可能癌变的肺结节，可大大减少肺癌的发生率。深度体检除了肺CT，还有核磁共振检查、胃肠镜检查、冠脉CT、肿瘤标志物检查等等。

养成良好的生活习惯及工作习惯更重要，不抽烟，少喝酒，适当合理健康的饮食习惯等。

最后：

养成健康的生活习惯。

医疗不是白菜价，医疗成本是比较高的。

为难医生就是为难病人。

今天不重视医疗行业建设、发展进步，明天吃亏的就是每一个病人，包括我自己。

医生职业吸引不到优秀的人才，就别想有高水平的医疗。

提高医生待遇和地位刻不容缓，医生的培养周期需要15年20年，经济发展了，口袋里有钱了，能找到好医生看病才是硬道理。

从根本机制上杜绝医疗行业腐败，让医生有正大光明合理的收入。

健康很宝贵，生命更无价。