外科医生，手术中那些让人高枕无忧的双保险你都做了吗？

随着二胎、三胎政策的逐步放开，单位里因为妊娠或生育申请休假的职工越来越多，为了避免非预期的休假影响正常的工作安排，科室领导倡议育龄员工提前报备，有计划地怀孕；遗憾的是，这样的倡议往往成了一厢情愿的空喊，因为绝大部分女性的受孕都是缘于意外！ 是那什么的时候没有做安全措施吗？ 当然不是，或者不全是！ 但是，做了安全措施还是发生了意外，只能说明一点，安全措施不到位！ 计划不如变化快的主要原因，是没有给计划上双保险！ 外科手术如同那什么，要想事情的发展朝着预期的方向前进，病人手术后能稳步恢复，外科医生晚上能睡安稳觉，手术中的关键步骤、关键操作就必须处置妥当，确保万无一失！  

1、关于血管的处置

我做手术注重一个字——细，精细、细致、细无可细；追求一个字——稳，稳妥、稳当，稳若磐石！ 所以，我不会计较手术时间，我只在乎手术结果，如果手术操作不满意，我不会轻易走下手术台。我一直认为，只要病人术中的呼吸、循环等生命体征平稳，手术时间是三个小时还是三个半小时，对术后恢复没有差别。因此，我不会为了手术能提前半个小时结束就着急忙慌地赶工甚至省略关键操作。 手术中，只要操作时没有废动作，不停顿、不重复、不返工，不发生意外，想慢也慢不了！相反，如果操作时大刀阔斧，该暴露的没有清晰暴露，该结扎的没有仔细结扎，为了赶进度，大块切割，大把结扎，粗制滥造，手术是很快结束了，但极有可能的结果是“二进宫”或者手术后出现并发症，病人遭受了痛苦，外科医生自己也提心吊胆、备受折磨！ 手术中的慢有时实则是快，手术中的快很多时候反而成了慢，在血管的处理上更是如此；不要为了图干脆、图省事，在没有分离清楚的情况下就盲目钳夹，任性剪切；否则，一旦误伤重要血管引起大出血，那就不只是手术时间延长半小时、一小时的事情，而是病人的生命安全可能会受到威胁！

 所以，关键血管一定要精细游离，谨慎施夹，妥善结扎！ 在一次手术视频比赛上，有选手展示了一台右半结肠切除NOSES手术的视频，手术做得很漂亮，血管裸化得很干净，专家在点评的时候提到了一点：静脉阻断的时候最好上两枚血管夹，因为静脉管壁薄，如果只上一枚夹子，很容易在牵拉的时候出现夹子脱落引起大出血。 我的观点跟专家的一致，因为我以前在做腔镜右半结肠切除手术时就遇到过静脉上的夹子在取标本过程中因大网膜的刮擦导致脱落的情况，自此之后，对于所有血管的处理，我都是能上两枚夹子的就上两枚夹子，组织间隙太小不方便上两枚夹子的就先用丝线结扎后再上夹子。 丝线结扎的好处是血管结扎牢靠，而且结扎的丝线还可以用于牵拉，便于上血管夹或进行组织游离。   

2、关于吻合口的处置

吻合口是绝大多数胃肠道肿瘤手术必然面临的问题，吻合口质量如何直接影响到病人术后的恢复。在吻合口的处置上我向来是慎之又慎，丝毫不敢大意。 有一次做腹腔镜下左半结肠切除手术体腔内Overlap吻合，在切开处用3-0倒刺线连续全层关闭后，在缝合端与切割闭合线后方的交角（“裤裆”）处，我感觉缝合不是很满意，还有肠腔粘膜看得到，就又用3-0可吸收丝线进行了“8”字包埋加强缝合。 助手看我用倒刺线缝合后还要用丝线加强缝合，有些焦躁，说已经很满意了；我说，心里担心就说明还不满意，还不满意就应该做到满意为止！ 

  不要在手术中留有遗憾，更不要把任何隐患带到手术后！不要羡慕别人在手术演示时三五下缝合后就结束手术时的潇洒，你只是没看到别人在处理并发症时的狼狈！ 无独有偶，近期听闻一则悲剧，有同道右半结肠手术后病人出现吻合口漏后没有抢救过来。我听闻后说，不要随意议论，不要无端猜测，更不要把别人的悲剧当笑话，这样的情况任何一位外科医生都可能会遇到！十余年来，我们右半结肠手术后病人的吻合口从来没有出问题，但这绝不是骄傲的资本，反而我们更应该深刻领悟谨慎的重要性！ 痛他人之痛而后己方不痛！外科医生要时刻绷紧手术安全的神经，视他人的教训为自己的教训，深刻内省，防微杜渐，杜绝类似的事情在自己的身上发生，这不只是为病人考虑，也是为自己考虑！ 所以，对于吻合口的事情，不管是结肠吻合口，还是直肠吻合口，只要病人的解剖条件允许做加强缝合，我不会吝惜手术时间。 我的观点是，当你脑子中在考虑要不要做加强缝合的时候，说明吻合口的质量不是那么完美，已经在潜意识里引起了你的担忧，这个时候要当机立断选择加强缝合；这就如同放置引流管一样，当在犹豫要不要放的时候，首先应该选择要放！ 不仅如此，吻合口因为狭窄或缺血进行切除后重新吻合的事情我也做过，我的原则是，当需要在病人安全、手术时间和器械花费三者之间做选择时，毫不犹豫地首先考虑病人安全！ 试想，如果吻合口不通畅，你是愿意病人手术后反复出现肠梗阻，花费三五万保守治疗到最后不得不再次手术，还是愿意在第一次手术中就多花点时间，多用一两个钉仓或多用一把吻合器就把吻合口狭窄的事情彻底解决？ 吻合口缺血的事情也是同理！  

3、关于系膜裂孔的处置

系膜裂孔的事情在很多专家眼里是小事，小到不值一提。 可惜的是，我已经听闻不少外科同道因为系膜裂孔未关这样的小事导致病人术后出现肠梗阻最后不得不再次手术的事情，右半结肠有，左半结肠的也有。而且，有的病人不只是出现肠梗阻，还因为空肠钻进系膜裂孔形成内疝后出现闭袢性肠梗阻、肠坏死，被迫做了长节段的小肠切除。 能引起手术并发症的事就不是小事，能威胁到病人生命安全的事更绝非是小事！ 其实，对于右半结肠切除后的回结肠系膜裂孔，绝大部分时候关闭非常简单，只需要多花几分钟时间而已，关键看外科医生思想上是否重视！对于左半结肠切除后结肠系膜裂孔，尤其是扩大切除的病人，关闭系膜裂孔需要一点技巧。 

但是不管多难，只要愿意多花时间，多用心思，终究是可以做到完美或相对完美的。 外科医生做手术，就像那什么，不能图快，要图质量；快则容易诱发意外，该快则快、当慢则慢，快慢相宜、安全满意才是我们追求的目标！