平衡逻辑，医保支付VS创新落地

近几年，国家对于医药产业创新发展的支持力度逐渐增大，医药市场上涌现出大量的新药品、新医疗器械、新医疗技术、新诊疗项目等创新应用。与此同时，医保打包付费时代到来，尤其是按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费等更为精细化的付费模式逐渐普及。

在患者“看好病就好医”需求日益旺盛、医疗机构创新诉求持续走高的过程中，创新应用落地临床和DRG/DIP付费改革出现了一些碰撞。部分学者、医疗机构管理者和临床医生提出，DRG/DIP付费模式对创新应用落地临床产生了抑制效应，其支付“天花板”作用使得创新应用从此前的收入项目变为成本项目，进而导致临床医生产生慎重使用、替代使用甚至避免使用等倾向。那么，DRG/DIP付费改革到底如何影响新药械、新技术、新项目的临床使用？医保部门如何回应？医疗机构又如何平衡？

自2019年起，按疾病诊断相关分组（DRG）/按病种分值（DIP）付费改革陆续在各地推进，并正逐步实现实际付费。改革进程中，新药械、新技术、新项目等创新应用如何无障碍落地临床，成为业界关注焦点。近日，记者专访了中国政法大学政治与公共管理学院副教授廖藏宜，全面了解DRG/DIP付费模式下，创新应用落地临床的问题和解法。

制定豁免政策，推动创新应用落地临床

问：不同的支付方式下，创新应用的医保支付政策有何不同？对创新应用落地临床有哪些影响？

廖藏宜：在回答这个问题之前，首先介绍下医保准入制度，即所有的药品、医疗器械、医疗技术、诊疗项目等医疗产品都必须经医保部门准入获得收费资格后，才能进一步被纳入医保报销范围。

在按项目付费时代，医保支付为被动买单，只要通过医保准入获得收费资格、被纳入医保报销范围，医保基金就会按照“应保尽保”的原则进行支付。按项目付费模式对创新应用落地临床几乎没有影响。

在打包付费时代，很多国内外学者、医疗机构管理者和临床医生都提出，DRG/DIP付费模式对创新应用落地临床产生了抑制效应。这主要是因为，DRG/DIP为打包付费模式，一个病种/病组的所有治疗费用全额打包在内。按照医保基金结算规则，打包费用即为医保支付标准，实际费用超出打包费用的那部分将由医疗机构自担亏损。一般而言，创新应用的价格都较昂贵，使用创新应用病例的实际费用超过打包费用的可能性极大，由此，创新应用由按项目付费时的收入项目变成现在的成本项目。受制于DRG/DIP支付“天花板”的约束，很多医疗机构和临床医生会持谨慎态度来选用此类产品。同时，医保支付“天花板”效应会进一步引导医疗机构和临床医生去做成本替代选择，即选择与创新应用疗效相近但成本更低的产品。

问：为推动创新应用落地临床，各地医保部门如何调整政策，回应需求？

廖藏宜：在DRG/DIP付费改革过程中，各地医保部门积极回应医疗机构对于创新应用落地临床的实际需求，努力解除临床使用顾虑。经本人实践调研以及梳理政策可知，各地医保部门在不破坏现有DRG/DIP付费整体规则的前提下，主要探寻了以下四种方式，推动创新应用及时落地临床。

一是开展权重谈判。DRG/DIP付费模式中，决定医保支付额度的核心是病种/病组的权重，权重越大意味着支付额度越高，支付额度越高在一定程度上创新应用的使用空间就越大。一些地方医保部门在形成病种/病组打包费用的过程中，邀请医疗机构管理者、临床医生等参与权重测算过程，通过谈判方式，对重点学科相关的、临床创新空间大的病种/病组提高权重。如此，通过谈判的病种/病组将获得较高的支付额度。该方式见于辽宁沈阳、河北邯郸、山东日照等地。

二是进行特病单议。当使用创新应用病例的实际费用超过打包费用时，该病例构成所谓的“亏损病例”。医疗机构可以就“亏损病例”向当地医保经办部门提出特病单议申请。经医保经办部门组织专家评议一致通过后，该病例实行豁免支付，相关费用按项目付费。该方式可操作性强，是各地的普遍做法。

三是设置学科调节系数。一些地方医保部门对于重点学科和弱势学科增设调节系数，使得相关学科所关联的病种/病组在标准支付基础上获得更高的支付额度。该方式见于江苏南京等地。例如，南京建立重点病组学科系数动态管理机制，针对承担国家紧急医学救援项目的医疗机构，对其重点病组赋予学术系数1.04；针对在国际国内有重要学术地位的医疗机构、国家科技进步奖二等奖以上奖励获得者的牵头单位等，对其重点病组赋予前沿系数1.04；对中医病组赋予中医系数，根据中医为主治疗出院患者占比的增幅，分别赋予中医DRG病组1.01、1.02、1.03的中医系数。

四是实行暂时性除外。DRG/DIP付费的数据基础是过去三年所有病例的实际发生费用。然而，对于部分创新应用来说，由于没有分组的历史积累数据，所以无法纳入相应的病种/病组实行DRG/DIP付费。为此，医保部门提出暂时性除外政策，即将此类创新应用暂时剥离出去，相关费用按项目付费；当数据积累成熟、达到分组条件后，再纳入相应病种/病组实行DRG/DIP付费。该方式基本上各地普遍在用。

问：目前，北京等地制定了DRG/DIP付费下的创新应用除外支付管理办法，这意味着这些地方将形成一个除外目录，目录内的创新应用可豁免DRG/DIP付费。您如何看待除外支付这种形式？

廖藏宜：我个人认为，除外支付这种方式一定要慎用。因为除外目录发布后，目录内创新应用滥用的风险将明显高于上述四种方式。

鉴于各地对于创新的接受程度和医保基金的承受能力不同，现阶段，除外支付政策的设定应满足几个前提条件。一是当地的医保基金总额必须很充裕。二是当地应为医疗资源高地，本身就承担着国家赋予的急危重症救治和临床创新等职能。三是当地的医保部门必须非常专业，开展准入评估、防范滥用风险的能力都较强。

问：为防止创新应用的滥用，医保部门在制定豁免支付政策的同时，应注意哪些问题？

廖藏宜：现在临床上出现了“为了新而新”的现象，某些临床医生为了追求名义上的“新”而使用本不需要的创新应用，由此带来滥用问题。这对医保部门的决策能力提出新的要求。

医保部门首先必须提升创新应用的准入评估能力。医保部门应建立基于卫生技术评估方法的准入标准，通过创新性、有效性、安全性、经济性、社会性以及医疗伦理等维度，判断创新应用能否被医保准入获得收费资格、能否被纳入医保报销范围。

当创新应用有了收费资格之后，能否享受豁免支付，是医保部门要考虑的第二个重要问题。在DRG/DIP付费模式下，医保部门不宜做过多的豁免支付。第一，过多的豁免支付容易对医保基金“保基金”产生挤压效应，或可造成赤字压力。第二，DRG/DIP付费模式已经是标准化的医保支付体系，过多的豁免支付容易导致医保支付体系的碎片化。第三，豁免支付带有一点特殊的意思，本身就是从“保基本”盘子中剥离出来的一部分，过多的豁免支付容易引发待遇公平性的问题。第四，医疗服务的专业性很强，且医患双方信息严重不对称，豁免支付特别是除外目录容易引发临床道德风险，进而产生过度使用和滥用现象。第五，除外目录等除外支付政策容易引发医保自身的廉政风险，毕竟其掌握着纳入目录的话语权。

在“保基本”和支持创新间，寻求平衡

问：目前，社会上对于推动创新应用纳入医保报销范围的呼声较高。您如何看待这个现象？

廖藏宜：近几年，国家对于医药产业创新发展的支持力度很大，医药市场上涌现出大量的新药品、新医疗器械、新医疗技术、新诊疗项目等创新应用。同时，随着全民医保时代的到来，医药市场和社会公众将更多的焦点放在了医保基金买单创新应用的层面上来。

冷静下来，我觉得市场和公众对于这一问题的反应有点过度、期待有点过高。从基本医疗保险制度的职责来看，就是要坚持尽力而为、量力而行的原则，做好老百姓基本医疗服务需求买单人的角色。从这一定位来看，支持创新并不是基本医疗保险制度的基本职责，或者非常重要的职责。

为完成好“保基本”这一基本职责，医保部门在设计政策的过程中，在保证“应保尽保”的前提下，应将重点聚焦于医保基金的稳健和可持续运行，以此防范医保基金穿底的风险。医保部门公布的基本医疗保险药品目录、基本医疗保险服务设施目录、基本医疗保险诊疗项目目录“三大目录”，其实已经明确了“保基本”的范围。同时，医保部门应兼顾待遇问题，积极推动实现公平、适度的保障水平。公平，即保障水平在地区之间、制度之间、人群之间要做到统一规范，实现基本医疗保险公共服务的均等化。适度，即报销水平和目录大小等要和医保基金承受能力、经济发展水平等相适应，既不能保障不足，也不能泛福利化。

当然，医保部门也应重视并且支持创新，因为临床创新是医疗机构的合理诉求、永恒选择。为回应老百姓“看好病就好医”的期待，每家医疗机构都会从学科、人才、技术三大核心要素发力，以期获得高质量发展。而学科的发展、人才的培养、技术的提升都离不开临床创新。在此过程中，医保部门应秉持尽力而为、量力而行的原则，给予创新应用纳入医保报销范围以及落地临床一定的支持

问：医保部门如何在“保基本”和支持创新间寻求平衡？

廖藏宜：基本医疗保险制度要在“保基本”和支持临床创新间寻求平衡，我想有两方面内容要重点考量。

一是甄别市场上的创新是不是真的创新。医保基金买单的创新应用，应该是临床必需、改进治疗效果明显、能够推动临床发展的产品。然而，有些医药企业为了创新而创新，使得医药市场出现泛创新化现象。医保部门需要甄别出伪创新产品、可被替代的创新产品、对健康状况改善不明显甚至有害健康的创新产品，将其剔除出准入和支付范围。

二是考虑医保基金的可承受能力。从目前全国医保基金运行情况来看，基金收支压力很大。因此，必须在基金可承受的基础上，将真正的创新应用纳入医保报销范围。当然，考虑到各地医保统筹政策不同、经济社会发展水平不同、医保资金结余情况不同、对于创新的接受程度不同等，应当允许并鼓励各地探索个性化的支持创新的办法。

医疗机构对于创新应用也应当持理性态度。有限的医保基金跟无限的创新应用需求之间的矛盾一直存在，医疗机构和临床医生必须做出平衡。DRG/DIP付费模式下，基本医保基金不可能对每一个“亏损病例”都实行豁免支付。当医保基金无法覆盖而临床必须使用时，医疗机构和临床医生必须作出选择，不能因为经济上的亏损而一刀切地停止所有相关创新应用的使用。面对此种情况，医疗机构应该从整体作出平衡策略，用有盈余的病种/病组来补贴亏损的病种/病组，进而推动医院的学科发展、人才培养、技术提升，实现医院的高质量发展。

原标题：廖藏宜：平衡逻辑 医保支付VS创新落地【DRG/DIP语境下的创新落地①】

来源 | 中国卫生杂志

编辑 | 符媚茹 买晓飞