从医药反腐到医药分开

医药行业面临的这场医药反腐具有长期性和广泛性。医药反腐不仅局限于打击医药领域的购销不正之风——医药流通环节的药品、耗材带金销售，还包括医疗环节的多开药品、多做检测的大处方等行为，以及医保环节违规套取医保资金等行为。

本质上，医药腐败行为获取利益的背后，损害的是病人的利益，侵蚀的是医保资金。

医疗保障关乎国计民生，也是三医联动改革的重要引擎。近10年来，为科学规划医保支出，腾笼换鸟实现战略购买，围绕医药、医疗领域的药品价格和利益分配机制，从政策和市场层面，国家做了系列大胆而深入的改革。

01

带量采购，釜底抽薪

仿制药质量和疗效一致性评价之后，国家层面启动实行药品带量采购，中标药品平均降价幅度超50%。随着带量采购药品种类的增加，药品价格体系已趋于重构。

带量采购降低药品价格压缩了带金销售的空间，医疗机构直接履行对于中选药品的带量使用，也颠覆了以往药品准入的市场规则，使得成熟药品不必再依赖临床推广成为可能。

02

医保代付，防占药款

尽管药品零差率已实行多年，但彻底的医药分开仍应者寥寥，其中医疗机构挪用药款仍然是难以破除的藩篱。据笔者了解，湖南省公立医疗机构目前药品配送的回款周期普遍在7个月以上，虽然医疗机构拖欠药款多数出于无奈之举，但拖欠药款的利益是不言而喻的。

医保对带量采购药品实行医保代付措施，使医院经营药品的动力进一步动摇。部分医院对药品的二次议价利益，也将随着带量采购药品的普遍使用，而趋于没落。

03

门诊统筹，处方流转

从医保个人账户改革到医院门诊统筹共济，再到药店纳入门诊统筹，这是医保对个人支付制度的重大改革，也是对过去医保统筹基金基本只能核报住院费用的重要制度修正和补充。

相信在不久的将来，包括双通道品种在内的更多药品将纳入门诊统筹管理，而门诊统筹医保额度也将会进一步提升。医疗机构的分级诊疗与门诊药房的社会化趋势，以及处方外流的市场化优势，将会成为医药分业的重要推手。

医疗体系封闭运行成为诊疗信息垄断的重要工具，也是医药腐败的核心条件。

04

支付改革，自主控费

如果说取消公立医疗机构药品销售加成，实行药品带量采购等医药政策，是政策层面对切断医疗机构药品经营利益，破除“以药养医”的高举高打，那么医药反腐则是斩断医药腐败链条，倒逼医药分开的外部利器。

尽管如此，现实来看，医药分业的发展依然是非常缓慢的。出于利益考虑，占据药品销售绝对主导地位的医疗机构对此尚处于观望状态。

但随着医保按疾病诊断分组与打包支付（DRG\DIP）的普遍执行，医疗机构特别是医生能够从医保节余中获利，用以弥补医药经营的利益损失。这样，医疗环节便可以通过自主控费，包括医药分开等医疗供应链优化整合，以实现医疗效率的提升和医疗成本的降低。

05

“医药”分开，服务独立

在以药养医的医疗体制下，药学管理的专业性与独立性是受到挑战的。药品实行加成销售，药品单价高则加成利润高，临床费用高，符合医院与医生利益，药事管理自然难以独善其身。药品实行零差率后，药事管理成为纯成本，如何做到管理的权威性？

针对这一矛盾，可以一方面循序渐进剥离院内药品物流服务，降低药事管理成本；另一方面努力提升药事管理专业性与影响力，积极拓展专业服务内容，如GCP、药学的社会化服务。

不可否认的是，药事管理的顶尖专业能力目前仍集中于公立医院特别是大型三甲医院，社会零售药房的药师专业影响力极为有限，社会药房也缺乏提供药事专业服务的市场条件与社会基础，从而导致药事服务成为社会药房的经营成本而不是经营资产——这也导致了医药分开初期，市场主体药事专业服务是一块短板。

医药分开（业）的政策导向是明确的，市场也为此做了不断的探索，如处方流转、门诊统筹、门诊药房社会化、SPD等。而不断开展的医药反腐专项行动，将成为医药分开趋势的一个催化剂。

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特约作者 | 喻向东

责任编辑 | 郑瑶