​民营二级医院高质量发展之管理宝典

民营二级医院高质量发展之管理宝典

中国共产党第二十次全国代表大会报告提出，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力。深化以公益性为导向的公立医院改革，规范民营医院发展。

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等法律法规相继施行。

最近三年国家卫健委、国家医保局相相继实行或即将实行的规章制度，如《医疗机构手术分级管理办法》《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》等。

2023年的平安医院建设、清廉医院建设、健康医院建设如火如荼。

民营医院的生存和发展面临更为严峻的考验，所以更是需要“提质增效、强基聚焦、破釜沉舟、真抓实干”。

因此民营医院应根据新发展形势，贯彻新发展理念，坚持以人民健康为中心，充分考虑医院资源消耗、专科服务能力建设等内容，围绕党建引领、能力提升、结构优化、创新增效、文化聚力等方面做好2024年工作计划。有针对性的优化医院学科布局、强化专科建设、提升工作效果、改进医疗服务、提升管理能力。

具体重点工作如下：

第一部分 党建引领

一、医院加强党的建设，明确党支部职责，充分发挥医院党支部的领导作用，实施党支部、董事会领导下的院长负责制，健全医院党支部、董事会与行政领导班子议事决策制度。

二、履行医院党风廉政建设，做好清廉医院建设及行风建设。

（一）医院应当加强医务人员职业道德教育，弘扬社会主义核心价值观和新时代医疗卫生职业精神，坚持“ 以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

（二）重视医院中医药文化建设，医院价值观念体系体现中医药文化，建设并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。积极开展中西医结合医院环境形象体系建设。

（三）执行《关于建立医人员医德考评制度的指导意见（试行）》，落实《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，建立行风建设与管理的组织和制度体系，完善工作机制。

（四）加强医患沟通，构建和谐医患关系。

三、党支部领导和支持工会、共青团等群团组织履行各自职责。

第二部分  医院管理体系

一、院长是医院运营管理的第一责任人，在医院党支部、董事会领导下，全面负责医院运营、医疗、教学、科研、行政、后勤、医保管理工作。

（一）负责医院的日常运行管理，召集和主持院长办公会会议，组织开展医疗、教学和科研等业务工作，不断提高医院为人民群众服务的水平。

（二）在医院党支部、董事会的领导下，参与制定并负责组织实施医院中长期发展规划、年度工作计划，加强学科建设和人才培养，促进医院科学发展。

（三）按照相关程序建立健全医院内部管理制度，符合中医药学术特点，突出中医药特色优势发挥，促使医院高效运营；合理配置和有效利用医院资产，维护资产的安全完整。

（四）法律、法规、规章规定的其他职责。

（五）董事会授予的其他职责。

二、在院长的领导下，结合医院宗旨、发展目标、业务范围和实际需要，本着精简、高效、统一的原则，设立职能部门和临床医技科室。

职能部门主要职责：执行医院管理决定；执行、细化医院在运营、医疗、教学、科研、行政、后勤、医保等方面的管理制度；为医院业务发展及学科建设提供决策依据与管理支持。

临床医技科室主要职责：依法组织开展学科范围内的相关医疗执业活动，为患者提供诊疗、护理、康复和健康咨询等服务；负责提高本科室质量管理和患者服务水平；开展学科建设、医学教育、人才培养和科研工作；承担医院交办的其他工作。

三、医院实行院科两级负责制。

第三部分  院级2014年工作计划

一、运营管理（运营管理部门）

（一）运行数据指标

1.开放床位使用率

（1)内科类别应≥90%

(2)外科类别/妇产科应≥70%

(3)康复科应≥90%

2.患者复诊率

(1)内科类别应≥30%

(2)外科类别/妇产科应≥20%

(3)康复科应≥40%

3.手术相关科室运行数据占比

（1）出院手术人次占其出院人次比例应≥30%

（2）手术患者三级/四级手术占比应≥20%

(二）相关医疗收入占比

1.医疗收入（不含药品、耗材、检查检验收入）占医疗收入的比例

（1）内科类别科室应≥30%，

（2）外科类别/妇产科应≥45%

（3）康复科应≥40%

2.中医医疗服务项目收入占医疗收入比例

（1）内科类别科室应≥10%

（2）外科类别/妇产科应≥5%

（3）康复科应≥20%

3.中药饮片收入占药品收入比例

（1）内科类别科室应≥30%

（2）外科类别/妇产科应≥20%

（3）康复科应≥50%

4.万元收入能耗占比（监测数据）

5.重点监控高值耗材收入占比（监测数据）

6.重点监控化学药品和生物制品收入占比（监测数据）

（三）病案管理

1.门急诊病历书写合格率≥95%

2.住院病历甲级率≥90%

3.病历3日归档率≥90%，5日归档率100%

（四）平均住院日（监测数据）

（五）患者满意度及医务人员满意度≥90%

（六）医保服务能力

1.DRG-DRGs组数（监测数据）

2.DRG-CMI（监测数据）

3.DRG时间指数（监测数据）

4.DRG费用指数（监测数据）

（七）客服、门诊管理

1.医院主要负责人全面负责医院运营管理工作，医院成立运营管理委员会，负责建立完善医院运营管理组织框架体系和各项规章制度，制订医院运营管理年度工作目标、指标和计划，审议医院运营管理分析评价报告，对医院运营管理工作提出意见和改进措施。

2.研究起草运营管理工作制度、计划、分析评价报告等；提出完善运营管理流程、优化资源配置等意见建议，提交相关职能部门；组织推动各项运营管理措施任务有效落实；组织开展运营效果分析评价，撰写运营效果分析报告等。

3.积极辅助协同临床业务科室加强科室内部运营和价格管理工作。

4.定期开展运营监控、执行检查和分析评价，动态掌握和评价运营管理工作进展及实施效果。将运营效果和评价结果及时在医院内部各个层面进行沟通反馈，实现横纵双向协作，院科两级协同发展。

5.建立门、急诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。

6.加强门、急诊专业人员和技术力量配备，根据门、急诊就诊患者流量和突发事件调配医疗资源，做好资源调配。对门、急诊医务人员开展技术和技能专业培训。

7.实行预检分诊制度，门、急诊规范设置预检分诊场所，完善预检分诊流程。

8.把门、急诊工作质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员的重要内容。

9.有急危重症患者“绿色通道 ”。建立院前急救、院内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程，并定期进行评价和持续改进。

10.优化门、急诊服务，实施多种形式的预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例。及时公开出诊信息。开展多学科诊疗，方便患者就医。

11.优化就诊环境。就诊环境清洁、舒适、安全。为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。急诊与门诊候诊区、医技部门等均有清晰、规范、醒目、易懂的标识。

12.完善患者入院、出院、转科、转院服务管理工作制度和标准，为急诊患者入院制定合理、便捷的相关制度与流程。加强转科、转院患者的交接管理。加强出院患者健康教育，为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见，建立出院患者随访制度并组织实施。

13.有为老年人就医提供方便，对老年人就医予以优先的举措。

14.建立健全医患沟通机制和投诉管理制度。实行“首诉负责制 ”。投诉相关信息用于医疗质量管理的持续改进。

（八）医保管理

1.严格贯彻、落实上级医保管理部门及经办机构的各项政策，并制定管理措施定期督查。

2.做好DRG工作的统筹管理，负责向临床科室宣教DRG政策、医保反馈，协助临床科室的DRG反馈，定期发布DRG运行分析；及时准确地完成医保病人的医疗数量、质量指标、财务统计等指标的统计和分析，为临床提供医保业务指导。

3.对各级医保管理部门及经办机构的初审剔费进行调查、核实、解释，尽可能的减少医院损失。

4.加强医疗保险的信息管理，积极配合信息和病案统计科及时排障和更新程序，保证网络畅通；如有医保药品类别疑问，及时与药剂科沟通，切实维护参保病人的利益。

5.按医保政策规定，客观公正地为医保病人办理转诊、规定病种等的医保手续，告知相关政策，报上级医疗保障机构审批。

6.热情为参保病人服务，积极宣传医保政策，热情接待参保病人的咨询，配合做好外地病人离院手续，便于当地报销。

7.深入临床，了解医保操作运行情况、及时解决医保管理中的应急问题，保证临床诊治顺利实施。

8.向医务人员宣教要严格执行药品的限量和限制使用规定，不开不符医保政策的大处方。

9.对违规用药及扩大医保经费开支范围的责任人按医院有关处罚规定处理，情节严重被查处者由省市医保行政机构处罚。

因目前情况下，医保管理部门与医院管理部门部分政策存在未完全融合统一，导致有很多管理标准和要求不尽相同。同时，因医保管理部门有追溯、倒查机制存在，所以，当医保管理政策标准与医疗管理政策标准不一致时，原则上以医保的标准和要求为准。

（九）信息和病案统计管理

1.建立以院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。

2.医院信息系统能够系统、连续、准确地 采集、存储、传输、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持类的信息技术支撑，并根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。

3.落实《中华人民共和国网络安全法》，实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等级保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。

4.根据《中华人民共和国统计法》与卫生健康行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗质量安全、 医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，确保数据真实可靠、可追溯。

5.建立病历管理制度。严格落实国家有关法律法规以及病历书写、分类编码、管理与应用相关规定，建立门急诊及住院病历规范书写、管理和质量控制制度。医院应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

（十）医联体管理

1.加强医联体建设，积极参与建立分级诊疗制度，与三级医院、基层医疗卫生机构建立双向转诊等分工协作机制，形成科学合理就医秩序。

2.积极开展对口支援下级医院和支援社区卫生服务工作、慢性病管理，有实施方案，由专人负责。

3.积极承担为基层医疗机构培养卫生技术人员等政府指令性任务，制订相关的制度、方案，并有具体措施予以保障。

4.对对外委托服务项目质量与安全实施监督管理。

（十一）“治未病”服务

1.医院为发展治未病服务提供支撑。合理确定健康管理中心（治未病）功能定位。保证健康管理中心（治未病）基本条件满足业务需求。

2.健康管理中心（治未病）应按照要求规范提供治未病服务、健康宣教服务及为基层医疗机构提供技术指导服务。

3.做好健康管理中心（治未病）相关资料的建档及保管工作。

（十二）宣传策划管理

1. 制定医院的公关策略和计划，通过各种渠道和方式提升医院的知名度和影响力。

2. 设计和制作医院的各类宣传资料，如海报、宣传册、网站等。

3. 组织和执行各类公关活动，如新闻发布会、健康讲座、公益活动等。

4. 负责医院的媒体关系，与各类媒体建立和维护良好的合作关系。

5. 对医院的公共形象进行管理和塑造，处理各种公关危机。

6. 负责医院的社会责任活动，如健康教育、公益活动等。

7. 负责医院的品牌形象建设，提升医院的品牌价值。

8. 对医院的各类宣传活动进行效果评估，为医院的决策提供依据。

（十三）外联管理

1.完成院方交办的各种对外事务，如协助医院各个部门及科室开展对外事务，扩大医院对外的影响力。

2.建立协作医院网络，增强医院与协作医院的沟通。

3.积极开拓医疗服务市场，提高医院的市场竞争力。

4.协助分管院长搭建医院营销渠道，制定医院的整体市场方案并落地执行。

5. 组织制定外联部经济责任考核制度和考核工作实施细则，并定期考核督察。

6. 通过联谊、交流沟通等形式与社会各界建立广泛的联系，发展和维护医院内外的公共关系，扩大医院网络信息资源并搭建与其他医疗机构的合作桥梁。

二、医疗管理（医疗管理部门）

（一）医疗服务能力

1.收治病种数量（ICD-10四位亚目数量）（监测数据）

2.住院术种数量（ICD-9-CM-3l四位亚目数量）（监测数据）

3.科室优势病种数量及住院患者中医优势病种覆盖率

（1）科室中医优势病种数量≥2种

（2）住院患者中医优势病种（前3位优势病种）

①内科类别科室应≥30%

②外科类别/妇产科应≥20%

③康复科应≥40%

4.住院手术患者围手术期中医治疗比例应≥50%

5.以中医为主治疗的出院患者比例（监测数据）

6.出院患者中应用非药物中医技术治疗人次占出院患者人次的比例（标准≥60%)

（1）内科类别科室应≥60%

（2）外科类别/妇产科应≥30%

（3）康复科应≥60%

7.采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例(标准≥8%）

康复科门诊≥8%

8.按照《中医医疗技术手册（2013普及版）》的技术目录，开展中医医疗技术项目（全院≥30种）

（1）内科类别科室应≥6种

（2）外科类别/妇产科应≥5种

（3）康复科应≥8种

9.临床路径管理（入径率≥50%，完成率≥70%）

（1）科室中医或中西医结合结合临床路径≥2种

（2）科室临床路径入径率及完成率

10.门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%，中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%，中药饮片处方占门诊人次的比例≥30%，

11.出院患者中应用中药饮片人次占出院患者人次的比例≥40%

12.科室开展中医护理技术项目不少于3项。

13.优质护理服务病房覆盖率≥50%

（二）医院质量指标

1.住院患者出院后0-31天非预期再住院率（监测数据）

2.手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率（监测数据）

3.低风险病种患者住院死亡率（监测数据）

4.处方书写合格率≥95%

5.门诊抗菌药物使用率≤20%，

6..急诊患者抗菌药物处方比例≤40%

7.住院患者抗菌药物使用率（标准≤60%）

（1）内科类别科室应≤50%

（2）外科类别/妇产科应≤60%

（3）康复科应≤50%

8.抗菌药物使用强度≤40DDD（监测数据）

9.Ⅰ类切口手术患者预防抗菌药物使用率≤30%

10.接受限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥50%，接受特殊限制使用抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率≥80%，

（三）医疗安全指标

1.每百出院人次报告不良例数

2.住院患者医院内跌倒或坠床所至髋部骨折发生例数和发生率

3.输血不良反应报告率

4.手术患者并发症发生率

5.血液透析所致并发症发生率

6.医疗器械不良反应报告率

7.给药差错发生率

8.药物不良反应报告率

（四）重点专业质量控制指标

1.急诊专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕252 号）

2.临床检验专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕252 号）

3.医院感染管理医疗质量控制指标（国卫办医函〔2015〕252 号）

4.临床用血质量控制指标（国卫办医函〔2019〕620号）

5.产科专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2019〕854 号）

6.肾病专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕13 号）

7.护理专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕654 号）

8.药事管理专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2020〕654 号）

9.病案管理质量控制指标（国卫办医函〔2021〕28号）

10.超声诊断专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕161 号）

11.康复医学专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕161 号）

12.麻醉专业医疗质量控制指标（国卫办医函〔2022〕161 号）

（五）重点医疗技术临床应用质量控制指标

限制类医疗技术质量控制指标。由医务部负责，相关开展科室负责整理。

（六）临床服务质量与安全管理

1. 医疗质量管理体系和工作机制

（1）建立完善医疗质量管理体系，落实医疗质量管理主体责任，实行医疗质量管理院、科两级责任制。

（2）充分发挥医疗质量与安全管理委员会作用，调整人员组成和职责使其符合《医疗质量管理办法》要求。医疗质量与安全管理委员会负责承接、配合各级质控组织开展工作，并发挥统筹协调作用。

（3） 各业务科室成立本科室医疗质量与安全管理工作小组，人员组成和职责符合《医疗质量管理办法》要求。

（4）建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

（5）遵循临床诊疗指南、医疗技术操作规范、医学伦理规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。

（6）开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原则，履行告知义务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰，并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。

（7）建立医院全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。

（8）熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，完善本院医疗质量管理相关指标体系，掌握本院医疗质量基础数据。

（9）加强临床专科服务能力建设，重视专科协同和中西医共同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“ 以患者为中心、以疾病为链条 ”的多学科诊疗模式。

（10）建立本院各科室医疗质量内部现场检查和公示制度。

（11） 对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证并及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警和干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促进医疗质量持续改进。

2.医疗质量安全核心制度

（1）医院应当落实《医疗质量管理办法》《医疗质量安全核心制度要点》要求，制定发布本院医疗质量安全核心制度，并组织全员培训。

（2）建立首诊负责制度。明确在诊疗过程不同阶段的责任主体，保障患者诊疗服务连续性和医疗行为可追溯。

（3）建立三级查房制度。实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度，严格明确查房周期。明确各级医师的医疗决策和实施权限。

（4）建立会诊制度。明确各类会诊的具体流程和时间要求，统一会诊单格式及填写规范。会诊请求人员应当陪同完成会诊，并按规定进行记录。

（5）建立分级护理制度。按照国家分级护理管理 相关指导原则和护理服务工作标准，规范各级别护理的内容。合理动态调整护理级别，护理级别应当明确标识。

（6）建立值班与交接班制度。有全院性医疗值班体系，明确值班岗位职责、人员资质和人数并保证常态运行。实行医院总值班制度，总值班人员需接受培训并考核合格。医院及科室值班表应当全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。值班人员资质和值班记录应当符合规定。非本机构执业医务人员不得单独值班。值班期间所有的诊疗活动必须及时记入病历。

交接班内容应当专册记录，并由交班人员和接班人员共同签字确认。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

（7）建立疑难病例讨论制度。医院和科室应当确定疑难病例的范围，明确参与讨论人员范围、组成和流程要求。讨论内容专册记录，讨论结论记入病历。

（8）建立急危重患者抢救制度。医院和科室应当确定急危重患者的范围，医院建立抢救资源配置与紧急调配机制和绿色通道机制。抢救完成后 6 小时内应当将抢救记录记入病历。

（9）建立术前讨论制度。医院应当明确不同术前讨论形式的参加人员范围和流程。科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。术前讨论的结论记入病历。

（10）建立死亡病例讨论制度。医院应当监测全院死亡病例并及时进行汇总分析，提出持续改进意见。死亡病例讨论范围、参加人员、时限和记录应当符合规定。

（11）建立查对制度。医院查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设备设施运行和医疗环境安全等方面。医疗器械、设施、药品、标本等查对要求按照国家有关规定和标准执行。

（12）建立手术安全核查制度。建立手术安全核查 制度和标准化流程，将产房分娩核查纳入核查内容。手术安 全核查过程和内容按国家有关规定执行。手术安全核查表纳入病历。

（13）建立手术分级管理制度。建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录。建立手术分级授权管理机制和手术医师技术档案。医院应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。

（14）建立新技术和新项目准入制度。建立本院医疗技术临床应用目录并定期更新。建立新技术和新项目审批 流程，所有新技术和新项目必须通过本院医学伦理委员会和医疗技术临床应用管理委员会审核同意后开展临床应用。

明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员范围、论证可能存在的安全隐患或技术风险并制定相应预案。建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技术和新项目实施全程追踪管理、质量控制和动态评估。

（15）建立危急值报告制度。制定可能危及患者生命的各项检查、检验结果危急值清单并定期调整。分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录规范，确保危急值信息传递各环节无缝对接和关键要素可追溯。临床危急值信息专册登记。

（16）建立抗菌药物分级管理制度。严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》等有关规定，建立本院抗菌药物 遴选、采购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作流程，确定抗菌药物分级管理目录、医师抗菌药物处方权限和医师会诊权限，并定期调整。

（17）建立临床用血审核制度。应当严格落实国家关于医院临床用血的有关规定，制定本院临床合理用血管理制度，完善管理机制和具体流程。保障急救用血治疗需要。

3. 医疗技术临床应用管理

（1）医院开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应。医疗技术临床应用应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。

（2）医院在医疗质量与安全管理委员会下设立医疗技术临床应用管理专门组织。人员组成和功能任务符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。

（3）医院开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目、人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用管理规范。

（4）医院开展限制类技术，应当按照《医疗技术临床应用管理办法》履行自我评估和备案程序。

（5）未经伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类医疗技术和存在重大伦理风险的医疗技术，不得应用于临床。

（6）制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，对目录内的手术进行分级管理。

（7）建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业能力、临床实践、手术质量安全和培训情况，授予或者取消相应的手术级别和具体手术项目权限。

（8）医院依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人专业技术档案管理。

（9）建立医疗技术临床应用论证制度。对已证明安全有效，但属本院首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安全保障能力论证并进行伦理审查。

（10）建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时调整本院医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应用权限和有关管理要求。

（11）建立医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技术为重点，制定本院医疗技术质量控制指标，加强信息收集、分析与反馈，持续改进医疗技术临床应用质量。

（12）医院开展的限制类技术目录、手术分级管理目录和限制类技术临床应用情况应当纳入医院院务公开范围，接受社会监督。

（13）医院按照规定停止出现相关情形的医疗技术临床应用，并按规定履行报告程序。

（14）医院按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信息。

4. 医疗安全风险防范

（1）以减少诊疗活动对患者的伤害为目标，建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度和激励机制。有对本院医疗质量（安全）不良事件及管理缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。

（2）落实《医疗纠纷预防和处理条例》，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。

（3）建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，定期评估相关事件并及时反馈临床，按照国家有关规定向相关部门报告。

（4）有对深静脉血栓中高危患者评估、识别、预防、诊断和处置的制度和流程并开展全员培训。

（5）关注院内安全，有针对心跳骤停、 昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制，保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。

（6）关注分娩安全，有控制分娩疼痛和减少分娩损伤的制度、技术规范和流程。

5.诊疗质量保障与持续改进

（1）有创伤、脑卒中、急性心肌梗死等急危重症病种和高危孕产妇、新生儿等重点人群服务规范和流程。

（2）建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程， 由具有法定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病诊断、评估并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施必要的多学科评估和综合诊疗。

（3）实施手术患者评估制度，合理制订诊疗和手术方案。建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术安全。

（4）手术的全过程情况，术后注意事项，手术后治疗、观察与护理情况及时、准确地记入病历；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（5）手术麻醉人员配置合理。实行患者麻醉前病情评估制度。有麻醉后复苏室，规范全程监测并记录麻醉后患者恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。制定术后镇痛治疗管理规范和流程并严格执行。

（6）开展血液净化技术应当符合相关法律、法规及行业管理要求。有质量管理制度、安全保障措施和紧急处理预案。

（7）血液透析机与水处理设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒 素检测达标。血液透析器复用执行《血液透析器复用操作规范》。

6.护理质量保障与持续改进

（1）建立扁平高效的护理管理体系，建立护理管理委员会， 由医院人事、财务、医务、护理、后勤等相关部门主要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理工作的负责人担任。依据法律法规、行业指南、标准，制定本单位护理工作发展规划、护理制度、常规和操作规程，实施护理管理、质量改进等工作。

（2）加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。有护理单元护理人员的配置原则，以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源实行弹性调配。临床护理岗位护士数量占全院护士数量不低于 95%。有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（3）护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实行岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。有护理人员在职继续医学教育计划，保障措施到位，并有实施记录。

（4）依据《护士条例》等相关法律法规和规定，规范护理工作，落实优质护理服务。实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

（5）根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，进行护理分级，并且按护理级别实施分级护理。有危重患者护理常规，护理措施落实到位。

（6）护理文书、护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度参照《医疗质量安全核心制度要点》执行。积极开展中医护理质量评价，并持续改进。

（7）有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培训与演练。

（8）按照《医院手术部（室）管理规范（试行）》《医院消毒供应中心管理规范》，完善手术部（室）、消毒供应中心（室）等护理质量管理与监测相关规定及措施，组织实施并持续改进。

7.药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进

（1）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织，完善药事管理与临床药学服务各项规章制度并组织实施。

（2）加强药品管理，规范药品遴选、采购、验收、储存、调剂、煎煮，建立全流程监测系统，保障药品质量和供应。

（3）实施临床药师制，积极参与临床药物治疗，促进合理用药，拓展药学服务范围。加强临床药师队伍建设和培训，提高临床药学服务能力和水平。

（4）按照有关法律法规、部门规章及临床用药指南和标准，加强抗菌药物、麻醉药品和精神药品、毒性药品、放射性药品、抗肿瘤药物、激素类药物、重点监控药物、基本药物、中药注射剂、中药饮片临床应用规范化管理。按照《国家基本药物临床应用指南》和《中国国家处方集》及医院药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，优先合理使用基本药物。

（5）依照《处方管理办法》等有关规定，规范开展处方审核和处方点评，并持续改进。

（6）建立药物监测和警戒制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应并反馈临床，不良反应情况应记入病历。

（7）积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

8.检查检验质量保障与持续改进

（1）临床检验部门、医学影像部门设置布局、设备设施分别符合相应规范标准，服务满足临床需要。临床检验和医学影像提供 24 小时急诊诊断服务。

（2）从事临床检验和医学影像诊断工作和技术工作的人员资质应该按照有关规定取得相应专业技术职务任职资格。

（3）有临床检验和医学影像诊疗场所管理制度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，遵照实施并准确记录。

（4）临床检验和医学影像报告及时、准确、规范，并严格执行审核制度。建立临床沟通机制，提供便捷、及时的检查检验信息服务。

（5）落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和室间质量评价。相关检查检验设备（含床旁检查检验设备）按照要求定期检测。

（6）按照有关规定建立临床检验和医学影像环境保护及人员职业安全防护制度，遵照实施并准确记录。

（7）建立健全本机构内的检查检验结果互认工作管理制度，加强人员培训，规范工作流程，为医务人员开展互认工作提供必要的设备设施及保障措施。

9.输血管理与持续改进

（1）落实《中华人民共和国献血法》《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关规定，医院应当具备为临床提供 24 小时输血服务的能力，满足临床工作需要。

（2）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证和输血技术操作规范，促进临床安全、有效、科学用血。

（3）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（输血传染疾病、严重不良反应）的方案。 落实输血相容性检测管理制度和实验质量管理要求，确保输血安全。

10. 医院感染管理与持续改进

（1）按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》，建立医院感染管理组织，建立院感多部门协调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培训和教育。

（2）按照《医院感染监测规范》，加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素监测，控制并降低医院感染风险。

（3）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续 改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。

（4）消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（5）按照《医务人员手卫生规范》，建立医院手卫生管理制度。正确、充分配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监管。

（6）有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。

（7）建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有医院侵入性器械、所开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措施并实施数据监测。

（8）按照有关法律法规，建立医院医疗废物、废液管理责任制，健全组织架构、管理制度和工作机制，落实岗位职责。医疗废物的分类、收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。加强相关人员培训。

三、行政人资管理（行政人资管理部门）

（一）行政管理

1.制定医院章程，建立医院内部决策执行机制。

2.加强院务公开管理。按照国家有关规定向社会及员工公开信息。

3.依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

（1）医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略。

（2）制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。

（3）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

4.坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务

（1）坚持医院的公益性，履行相应的社会责任和义务。

（2）根据《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国食品安全法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病、食源性疾病的发现、救治、报告、预防等任务。定期对全体医务人员进行传染病、食源性疾病防治知识和技能培训与处置演练。

（二）人力资源管理

1.医院管理组织机构设置合理，根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定各项规章制度和岗位职责，并及时修订完善。各级管理人员按分工履行职责，建立部门、科室间沟通与协调机制。各部门和科室命名规范。

2.建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人力资源管理制度。医院人力资源配备应当满足医院功能任务和质量安全管理工作需要。

3.有公平透明的卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术人员档案。

4.有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续医学教育、梯队建设和政府指令性培训任务相关管理制度并组织实施。把员工能力建设作为人力资源管理的重要组成部分，推动员工的全面发展。

5.贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律、法规的要求，建立与完善职业安全防护相关措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

6.关注员工身体和心理健康，保障员工合法健康权益。

7.医院应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标，将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。

8.医院的中西医结合人员配备合理，制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

9.医院建立全员学习机制，强化学习文化。定期对员工进行政策法规、管理能力、专业技能和质量安全培训与教育。

10.临床教学与科研

（1）承担政府分配的培养基层医疗机构中医药及中西医结合人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（2）承担医学院校医学生的中医、中西医结合临床教学和实习，承担本地区以全科医学为重点的中医、中西医结合医师培养任务。

（3）开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件和资金支持。

（4）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研究等，并提供适当的经费、条件与设施。

四、财务和价格管理（财务科）

（一）财务数据管理（监测数据）

1.医疗盈余率

2.医疗收入来自医保基金比例

3.医疗收入增幅

4.次均费用增幅

5.次均药品费用增幅

6.人才培养经费投入占比

7.每百名卫生技术人员重点专科经费投入

8.资产负债率

9.人员经费占比

（二）执行《中华人民共和国会计法》《政府会计制度》《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、财务管理制度健全，人员配置合理，岗位职责明确，会计核算规范。

（三）按照《中华人民共和国预算法》和相关预算管理规定编制和执行预算，加强预算管理、监督。

（四）实行全成本核算管理，控制运行成本和医院债务规模，降低财务风险，优化投入产出比，提高医疗资源利用效率。

（五）落实《医疗机构内部价格行为管理规定》， 全面落实医疗服务价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格管理系统信息准确；规范新增医疗服务价格项目内部审核流程和申报程序。

（六）执行《中华人民共和国政府采购法》《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，建立药品、耗 材、设备、基建、货物、服务等采购制度和流程，加强集中采购管理。

（七）加强收费窗口管理，实行实名制挂号、住院，对应当有收费处完善的患者基础信息，严格按照“客观、真实、准确、及时、完整、规范”进行填写。

五、后勤设备管理（后勤设备管理部门）

（一）后勤保障管理

1.有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“ 以患者为中心 ”，满足医疗服务流程需要，注重员工合理需求。

2.后勤专业人员及特种设备操作人员持证上岗，按技术操作规程工作。

3.控制与降低能源消耗，水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。

4.为员工提供膳食服务，保障饮食卫生安全。

5.医疗废物、废液管理符合医院感染管理要求。污水管理和处置符合规定。

6.医院消防系统、特种设备、危险品管理符合国家相关法律法规和标准。

7.为患者提供清洁、温馨、舒适的医院环境，符合爱国卫生运动相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求。

8.落实《关于推进医院安全秩序管理工作的指导意见》，维护正常医疗秩序，保护医务人员人身安全，为医患双方营造良好诊疗环境。

（二）设备管理

1.根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备管理组织架构，人员配置合理，制定常规与大型医学装备配置方案。

2.根据医院功能定位和发展规划，有大型医用设备使用、功能开发、社会效益、成本效益等分析评价。

3.加强医学装备安全管理，有明确的医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告机制。

4.加强医疗仪器设备管理和使用人员的培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

5.建立保障医学装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

6.依据国家相关规定，加强对医用耗材的溯源、不良事件监测与报告的管理。

7.医学装备部门与使用部门共同管理医学装备，医学装备部门建立质量安全小组，使用部门将医学装备纳入科室管理。

第四部分  医院专科建设与发展（院长）

一、肾科、康复医学科为重点发展科室，以打造市优势专科为目标，科室应高标准严要求，进一步加强内涵建设。

二、打造创伤管理一体化，将外科、急诊、120、麻醉手术室紧密联系，选配合适管理人员，试行统一管理，统一协调，统一发展。

三、内一科提质增效，加派优化医务人员，在现有病人数量基础上，加强内涵管理，提升医疗质量。

四、内二科应进一步加强医务人员，打好基础，重点做好神经内科疾病管理。借助康复大厅优势，提高患者满意度。

五、内三科以呼吸、消化为重点，进一步增强专科救治能力。

六、妇产科应以妇科为重点发展方向，向妇科常见病、多发病转变，运营管理部应重点给予扶持。多渠道引进科室学术带头人。

七、检验科、影像科、药剂科应以服务临床为要务，增加新技术新项目，提升检查检验质量，加强药品供应，为临床做好保障。

八、应多渠道、多方面增加知名中医、骨科、重症、急救、腔镜、内镜、麻醉等专业人才，提升医院整体医疗技术水平。

九、根据医院发展现状，加快创伤中心、卒中中心、胸痛中心建设。

十、主导落实对重点专科、新技术、新项目、国家专利及论文著作等进行激励。

第五部分 专项行动管理（医院各相关领导小组）

一、《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》

二、《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》

三、《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》

四、《患者安全专项行动方案（2023-2025年）》

五、《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》

六、平安医院建设

七、清廉医院建设

八、健康医院建设

总之，民营医院在新发展阶段，践行新发展理念，推动高质量发展的关键阶段，决定了医院发展方式要从规模扩张转向适度规模扩张和提质增效、运行模式从粗放管理转向精细化管理、资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，落实中西医结合功能定位，强化医院运营管理科学化、规范化、精细化提升，引导医院持续为人民群众提供安全、适宜、优质、高效的医疗卫生服务。

附件：相关部门制定质量考核方案的模板，供参考。