2023年医保飞行检查之——临床检验专项检查

2023年国家医保局飞行检查工作正在持续进行中。今年飞行检查的重点专项检查将转向医学影像专项检查和临床检验专项检查。本文介绍临床检验专项检查的工作方法。

一、背景

近年来，医保部门在治理“大处方、泛耗材”的同时，启动了针对不合理检验的专项整治工作。重点治理无指征检验、过度检验等突出问题，规范了定点医疗机构临床检验服务。但飞行检查和大案要案查处情况显示，临床检验方面的医保违规行为仍较普遍。

二、范围

临床检验是通过各种方法对病人的血液、体液、分泌物等标本进行检测，为临床提供有价值的实验资料，是疾病诊治、疗效监测和预后评估的客观依据。临床检验专业包括①体液、血液检验、②临床化学检验、③临床免疫、血清学检验、④临床微生物学检验和⑤临床分子生物学及细胞遗传学检验等几个方面。通过这些检验项目，可以了解病人的病情、监测治疗效果和评估预后。同时，临床检验在疾病普查、流行病学调查等方面也具有重要作用。那么，今年的飞行检查主要侧重这五个方面：

三、重点违规问题

（1）伪造（含变造、涂改）检验报告乃至虚构检验服务项目

参保人员、医药机构、第三方机构或医保部门工作人员，为违规报销结算医保基金，伪造检验报告。例如，为报销抗肿瘤药物等限制用药费用，伪造患者基因检测报告；为办理糖尿病、慢性肾脏病等门特门慢疾病认定及治疗，伪造患者血糖、肾功能等检验结果；为夸大病情，将未达入院指征的参保人员收治住院，伪造相关检验结果；在DGR付费模式下，为高套入组、退出DGR实施项目付费等，伪造相关检验结果。甚至，医疗机构在参保人员未就诊、未接受检验服务或已死亡的情况下，为骗取医保基金，主观故意虚构参保人员检验事实，模板式、成套式伪造相关检验报告。

（2）虚记检验费用

将未实际开展的检验项目纳入患者医疗费用计算，存在以下几种情况：1.无医嘱或超医嘱范围打包收费未检测检验项目，未出具检验报告；2.将部分检测结果稳定的抗原、抗体类检测项目重复检测，只出具一份检验报告；3.初阶段检验类医疗服务项目未确认阳性时，收取次阶段检验服务项目费用；4.患者或家属自行检测，医疗机构仍收取检验服务项目费用；5.不同检验项目包之间个别项目重复且同时开展，导致重复收费。

（3）过度检测化验

违反诊疗规范实施不必要或与疾病关联性不高的检验项目，存在以下几种情况：1.套餐式检验，未考虑患者病情需要；2.将特殊检验项目纳入常规检查；3.相同或相近的检验项目同时进行；4.无指征高频次重复检测常规项目；5.违反特定群体检查规定。

（4）重复收费、分解收费、超标准收费

重复收费、分解收费、超标准收费三种违规行为可能存在交叉。

重复收费指已包含子项目或操作的检验项目，医院又单独收费。

分解收费即将一个检验项目的费用分解成多个子项目收费，且总费用高于原项目费用。

超标准收费指超出政策规定的收费标准进行收费，包括未及时更新项目价格、违反政策收费以及未按组合检验项目政策减收费用。

（5）串换检验项目

经对历年飞行检查统计，串换项目是临床检验最常见的违规问题，主要存在以下几种情况：1.将实际低收费标准方法学串换成高收费标准方法学收费；2.用高医保支付标准的项目收费代替低实际收费标准的项目收费；3.将自费或未立项的检验项目串换成医保支付项目进行结算。

（6）其他常见违规问题

医疗机构违反执业规范提供医保检验类服务，包括未经登记开展临床基因扩增检验、实验室人员未经过技术培训合格、未在基因扩增检验实验室操作等。第三方机构检验费用违规纳入医保支付，包括医疗机构将检验项目委托给第三方机构并纳入医保报销，以及第三方机构违反医疗服务价格规定开展受委托检验项目。人员资质不符，包括实施具体操作、出具报告、审核报告的医务人员不具备检验相关医疗资质，或冒用其他人员审签报告。重点关注级别较低的医疗机构在夜班、节假日期间的检验项目开展情况。

四、重点检查办法

大数据筛查->审查病案及文书资料->实验室现场检查->核查进销存数据->问询关键人员。

五、数据筛查规则  

原标题：2023年国家医保局飞行检查之——临床检验专项检查

来源 | DRG和DIP学习

编辑 | 符媚茹 张雯卿