医保监管升级！从医药机构延伸至医师个体

近日，北京市医保局通报了多家药店和医院。由于违反医保政策，4家药店、北京某医院的9名医师被暂停医保处方资格。在此期间，这些医师为参保人员提供的医疗服务医疗保险基金不予支付。

医保监管对象已经从医药机构延伸至医师个体

此前，地方医保部门在检查中发现问题，因此暂停相关医保医师资格的案例，在河北、海南等地也出现过。相关医院包括中医院、社区卫生中心，也包括民营医院，受罚医生来自内科等科室。不过，知名大三甲多名医生同时被暂停医保医师资格，这在公开消息中还是第一次。

9名被暂停医保医师资格的医生中，包括心脏中心科主任、副主任，还包括数名主任医师、两名副主任医师，还有一名疑似主治医师。其中，科主任被暂停医保医师资格2个月，副主任被暂停医保医师资格1个月，4名主任医师被暂停医保医师资格3个月。据医院官网显示，其中几位医生的门诊挂号都属于专家号，平时一号难求。

北京市医保局这次的行动通报，显示出医保部门严格控费、严查骗保的决心。这也意味着，医保监管对象已经从医药机构延伸至医师个体。根据通报，北京某医院存在医用耗材使用管理不规范的问题。

医保基金监管到具体的人北京打响处罚医生第一枪

10月8日，国家医保局发布《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见（征求意见稿）》，根据该征求意见稿，医保监管对象将从医药机构延伸至医务人员，欺诈骗保案件相关责任人员将面临中止涉及医疗保障基金使用的医药服务、中止或终止医保结算等协议处理手段。

为此，《意见》提出了“医保医师记分制管理”。类似于驾照分数，医师药师如果年内扣满12分，将被停止医保处方资格。对于具体的记分标准，国家医保局给出了推荐规则，各省可以进一步细化。北京市医保局对9位医生暂停医保医师资格，这一举措与国家医保局的文件有着异曲同工之处。

长期以来，医保资金合规使用的监管对象一般是医疗机构和药店，很少对医生或药师个人层面。现在，医保违规追责、惩戒到人，是近年来医保监管制度改革所坚持的方向。

比如2020年，国务院办公厅发布的《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》就曾提出，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员；

今年5月国务院办公厅发布《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，再次指出作出中止或解除医保协议等处理的，要及时向医保行政部门报告。这其中也包括相关的医疗责任人员。

本次北京市医保局的处罚决定，预示着国家医保局的记分制度或将很快落地。

记分规则（《征求意见稿》推荐）

记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分。在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。

同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医师、药师在各执业点记分累积计算。记分涉及行政处罚、协议处理的，以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

1、记1—3分情形

涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1分—3分：

相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构以2号令第三十八条（一）（二）（四）款、3号令第三十五条（一）（三）款及（二）款的“暂停结算”等方式作出协议处理，该人员负有责任的；

药品耗材集中带量采购中，相关人员无正当理由超过规定要求大量使用高价非中选产品或可替代品种的；

同通用名药品中，已有同质量层次、价格适宜药品在集中采购平台挂网销售，相关人员仍发起同品种其他厂牌高价药品采购需求申请的；

其他应记1分—3分的情形。

2、记4—6分情形

涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分：

相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，该人员负有责任的；

其他应记4—6分的情形。

3、记7—9分情形

涉及医疗保障基金使用的相关人员出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记分7—9分：

相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该医务人员负有责任的；

为非登记备案相关人员，或登记备案状态为中止、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的；

其他应记7—9分的情形。

小结

定点医药机构应当根据经办机构作出的记分结果和中止、终止处理措施，对涉及医疗保障基金使用的医务人员采取相应管理措施：

一个自然年度内记分超过9分，或连续两个自然年度分别记分超过6分的，登记备案状态应当维护为中止，期限为1个月以上6个月以下；

一个自然年度内记分达到12分，或连续两个自然年度分别记分超过9分，登记备案状态应当维护为终止。终止之日起1年内不得再次申请登记备案。

来源 | 医信邦

编辑 | 张宸轩 刘新雨