【患者安全】漏诊肠穿孔-诊断推理的重要性

A Missed Bowel Perforation –the Importance of Diagnostic Reasoning

编译自： AHRQ Patient Safety，WebM&M  2023年9月27日 图片来自网络

【案例】

几天前一位58岁的女性患者因容量负荷过重入住心内科，夜间出现心率增快达到110次/分，呼吸急促达到20次/分，并伴有腹泻和腹部轻度膨隆。她的床旁护士收到电子健康记录（EHR）传来的脓毒症警报，提示需做化学检查、全血细胞计数、乳酸水平和血培养进行脓毒症筛查。在1小时内，检查结果显示白细胞增多（12500/mm3），低钠血症（119 mmol/L），乳酸水平升高2.7 mmol/L。护士联系了值班医师，医生谨慎地开医嘱250毫升生理盐水，认为低灌注和利尿引起的低容量血症可以解释乳酸升高的原因。

4小时后复查乳酸水平为5.1 mmol/L。床旁护士呼叫快速反应小组（RRT），观察到腹部较前更加膨胀，但精神状态正常。随后进一步的检查，包括胸片、重复血培养和尿检。病区值班医师仍然没有考虑脓毒症，也没有在床边评估患者。相反，针对患者有利尿、腹泻和液体限制的病史，医师下医嘱输入血制品和白蛋白来增加胶体渗透压和扩大血管内容量。

次日清晨，生命体征显示血压低于65/43 mmHg，心动过速达131次/分，呼吸急促至24次/分。医疗组使用头孢吡肟，但考虑到患者有容量超负荷的临床病史，仍未进行积极的液体补充。与重症监护室（ICU）团队联系，但2个小时后，患者发生了无脉性心跳骤停，需要复苏和紧急插管。随后转入ICU，患者体温降至33.9℃，白细胞减少至2800/mm3，血红蛋白6.4 mg/dL，持续低血压和心动过速，诊断为感染性休克和弥散性血管内凝血（DIC）。输入万古霉素和甲硝唑及广谱抗菌素，用去甲肾上腺素升压。与急诊科手术团队联系，但考虑到病人病情不稳定和预后严重，她不适宜外科手术。家属决定放弃治疗，患者于第二天下午死亡。几天后，她的腹水培养出粪肠球菌、干酪肠球菌、酵母菌、脆弱杆菌和厌氧革兰氏阳性杆菌，尸检证实肠穿孔。

【评注】

作者：Leah Timbag，医学博士，公共卫生硕士；Voltaire R. Sinigayan，医学博士；Mithu Molla，医学博士，工商管理硕士。

这是一个不幸的案例，由于未能识别腹胀的变化过程，在数小时内导致暴发性败血症，临床迅速恶化，最终死亡。患者腹水培养和尸检结果证实肠穿孔，但这个诊断从未被明确考虑。目前尚不完全清楚发生了什么，但强烈的利尿并伴有腹泻，可能是在肠系膜缺血或感染性结肠炎的情况下，引发了穿孔。应用根本原因分析（RCA）方法，我们可以了解案例的复杂性，并确定导致延迟诊断的医师层面和系统层面的差距。RCA将指导这篇评论，重点关注诊断失败、未能识别和靶向早期脓毒症，以及在确定脓毒症的来源后，对未能通过外科干预进行源头控制。

诊断失败

该患者最初因症状提示容量负荷过重而入住心脏监护病房，推测为心力衰竭，而这一初步诊断严重影响了对其他病变的鉴别。用已经开发出的一些框架用于检查诊断处理中的功能和故障，分为四个步骤：

1. 假设生成 2. 界定病人的问题 3. 收集和处理资料，如临床检查和实验室结果 4. 合理地排除鉴别诊断，验证诊断。

认知偏差会对诊断过程产生不利影响，并影响启发式或心理捷径的使用，以快速识别模式，便于及时做出决策。诊断推理中有超过32个常见错误已经被识别，其中包括三个在本案例中可能操作的错误：

沉没成本现象—“临床医生在某一特定诊断上投入越多，他们就越不可能放弃它而考虑其他诊断”；  

锚定—“在诊断过程中过早地在感知上锁定患者最初表现的显著特征，未能根据以后的信息来修正最初诊断”；  

确认偏差——“倾向于寻找确凿的证据来支持一个诊断，而不是寻找令人不信服的证据来反驳它，尽管后者往往更具有说服力和确定性。”  

在这种情况下，锚定在液体超负荷或心力衰竭上可能会导致忽略不符合标准的数据，如腹泻和轻度腹胀。结论偏倚导致将患者的低钠血症和乳酸升高误认为心力衰竭时的利尿过度，而不是潜在的脓毒症。这些偏倚很可能导致在必要的情况下错过了临床医生进行床旁检查的机会。

床旁检查缺失

当医生回忆起他们漏诊的病例时，他们经常报告说没有进行全面的床旁检查。错误的床旁评估和诊断错误之间的关联在一项医疗事故案例的系统回顾中得到证实，其中未能进行充分的病史或体格检查导致了42%的漏诊，并导致了几乎70%的癌症漏诊。在这种情况下，目前还不清楚入院时是否遗漏了提示严重潜在腹部症状演变的征象。是利尿剂诱导的低血压导致肠系膜缺血和穿孔，还是炎症性结肠炎导致了容量超负荷？事实上，感染最近被描述为“一种常见的，但未被充分认识的急性心力衰竭的诱发因素”。因此，该患者可能在入院时发生了“腹胀”的腹腔感染，但由于医生专注于另一个急性过程（即急性失代偿性心力衰竭）而被漏诊。在诊断过程的第四步，即通过排除竞争性替代假设来验证诊断时失败，原因是当多个“急腹症”的危险信号（乳酸水平升高、低钠血症和低血压）变得明显时，未能进行床旁检查。

除了上面概述的认知偏差之外，系统层面的因素也可能发挥了作用。其中一个特别常见的因素是医师的工作量大。分析工作量时需要考虑的问题：医生负责多少患者？他们也负责重症患者吗？他们是在工作周或周末吗？所有这些因素都可能导致过度工作，并影响诊断过程。其他组织和环境因素在诊断错误中也发挥重要作用，包括不鼓励会诊的医保构架、不完整的医疗记录、与患者之间的文化和语言障碍、医生之间的沟通障碍以及社区医院设置缺乏备份。呼叫快速反应护士，但尚不清楚病人日益恶化的腹胀是否已传达给医生。然而，就呼叫快速反应小组这一事实本身就应被视为一个危险信号，需要医生亲自进行评估。事实上，日本的一项研究发现，胃肠道穿孔的延迟诊断与仅由非执业医师进行检查显著相关。

减少诊断错误

减少诊断错误的系统级干预措施可能包括分配给每个医生和护士的病人数量上限，或与快速反应小组进行连续性或同时的床旁评估。一些前瞻性研究表明，医务人员特异性反馈和疾病的特定教育可以提高诊断的准确性。例如，为急诊科（ED）医生提供关于出院患者结局的实时反馈，可以降低不良事件的发生率。一项对初级保健医生进行蛛网膜下腔出血临床表现培训教育的区域性方案，导致这一危及生命的综合征在当地得到了更及时的诊断。作者建议通过重新强调床旁检查的教学、精心设计的反馈循环和消除偏倚的干预措施来识别和避免使用不适当的启发式方法，以减少诊断错误。

未能识别和靶向早期脓毒症

脓毒症是机体对感染的压倒性全身反应，如果不加以控制，可导致组织灌注减少，器官功能障碍，最终死亡。1991年的一次共识会议做出了一个最初的定义，该定义侧重于当时流行的观点，即脓毒症是由宿主对感染的全身性炎症反应综合征（SIRS）所引起的。随后在2001年进行了一次小的更新，但在2014年，欧洲重症医学会和危重病医学会召集了一个由19名危重病、传染病、外科和肺科专家组成的特别工作组，进行了全面的再评估。在最近被称为Sepsis-3的版本中,脓毒症被重新定义为“由宿主对感染的反应失调所引起的危及生命的器官功能障碍”。器官功能障碍可由序贯器官衰竭评估（SOFA）评分增加2分或以上表示。感染性休克也被重新定义为“对液体复苏没有反应的低血压”，并增加了血管升压药来维持平均动脉压(MAP)365 mmHg和乳酸＞2 mmol/L的要求。

在上述患者中，严格应用Sepsis-3的定义会漏诊早期脓毒血症，直到患者处于脓毒性休克。乳酸水平升高可能是患者早期脓毒症的第一个指征。乳酸盐常与筛查联合使用，但它的非特异性使其更有助于预后和严重程度的评估。主治医师错误地认为容量超负荷会单独导致乳酸升高。然而，在脓毒症的情况下，患者乳酸水平＞2mmol/L与住院死亡率的风险增加相关，因此对患者进行床旁评估至关重要。

早期识别对于脓毒症患者的生存很重要。根据一项在美国和加拿大的14个重症监护病房进行的回顾性队列研究显示，如果早期发现，可以启动有效的治疗，存活率高达80%，即使是感染性休克。然而，医院每3个死亡病例中就约有1例与脓毒症有关，它仍然是住院病人死亡的主要原因。正如之前PSNet WebM&M评论中所讨论的那样，临床医生的床旁评估对于及时和正确的诊断是非常必要的，并且应该与床旁检查特征和实验室评估结合使用，而不是代替这些数据。

如果早期发现脓毒症，医务人员可以启动早期挽救生命的治疗和管理。根据指南，在确认脓毒症后的一小时内，建议立即使用抗生素。抗生素每延迟一小时，感染性休克的进展会增加8%，死亡率增加4-9%。除抗生素治疗外，脓毒症指南建议在脓毒症引起的低灌注或感染性休克复苏的最初3小时内给予至少30ml/kg的静脉注射晶体液。即使在容量超负荷的临床环境中，包括30ml/kg容量需求的集束化治疗也有轻微的死亡率。

在这种情况下，早期诊断、治疗和管理会有什么不同吗？在2019年，Kahn和他的同事报告说，与没有脓毒症规定的对照组相比，纽约州强制的程序化脓毒症治疗与脓毒症死亡率的下降有关。Townsend和同事报道，遵从SEP-1推荐的集束化治疗与较低的30天死亡率相关。人们对捆绑式保健中各个组成部分的效用以及全有或全无的做法是否切实可行存在争议。一旦发现脓毒症，患者会被转移到ICU并接受指南指导的治疗。然而，考虑到脓毒症的腹腔感染来源，如果不进行手术干预，患者能否存活是值得怀疑的。即使手术治疗，死亡率仍然有30-50%，如果患者发生穿孔和并发弥漫性腹膜炎，死亡率甚至高达70%。

肠穿孔的处理

针对患者的腹部体征和症状，腹胀和腹泻的鉴别诊断包括感染、炎症、肿瘤和血管病因。目前尚不确定该患者是否有潜在的感染过程，如感染性结肠炎导致中毒性巨结肠。本例患者肠穿孔的另一个可能病因是肠系膜缺血。房颤（这里不作描述）和心力衰竭使她面临肠系膜动脉栓塞的危险，从而导致肠缺血和最终穿孔。这种情况下，在她出现腹部症状时进行横断面计算机断层扫描（CT）的影像学检查会很有帮助。不同的胃肠道穿孔位置会导致不同的表现。对于腹胀、心动过速和迅速进展为感染性休克的病人，还应该考虑胃溃疡或近端小肠穿孔。胃和近端小肠含有腐蚀性和酸性内容物，可导致更迅速的腹膜炎和SIRS反应。日本的一项多中心回顾性研究发现，从2015年到2019年，31%的肠穿孔病例发生了延迟诊断，较之前的研究有所下降，这可能是由于更及时地获得了CT成像。如果在患者病情稳定时进行了CT检查，就可以及时进行手术会诊。

与手术相关的死亡风险

一项对接受肠穿孔急诊手术患者的回顾性分析发现，顽固性腹水和收缩压＜100 mmHg是术后死亡的独立危险因素。在其他队列中，脓毒症的存在对小肠穿孔和结肠穿孔都是一个负面的预后因素。其他已确定的危险因素包括高龄、并发症、急性肾损伤、白细胞减少、酸血症、低体温、红细胞压积水平降低和机械通气患者P/F（氧和指数）比值低。考虑到这些因素，本例患者术后死亡风险极高。

本例患者在临床过程中，手术团队介入的时间较晚，此时她已经出现心脏骤停、器官衰竭、DIC，需要血管活性药物支持。很明显，病人处于濒死状态，很难评估手术是否会改变病人的进程。在决定是否手术时要考虑很多因素，包括患者目前的临床状况、预后、合并症、生活质量和偏好等。已经建立了评分系统来评估风险，如NSQIP（国家手术质量改进计划）计算器，APACHE II（急性生理与慢性健康评估II）和MPI（曼氏腹膜炎指数）。最终，外科医生、患者和家属需要讨论手术是否无效。

严重腹腔脓毒症的损伤控制手术

在最严重的情况下，如全身性腹膜炎和感染性休克，患者的生理功能受损可能会妨碍首次确定性手术。在这种临床情况下进行的吻合术或大型解剖重建会使患者处于死亡或主要术后并发症的风险中，这样的患者最好采用初始的损伤控制剖腹术。损伤控制手术的原则包括缩短手术时间以控制失血和腹腔污染，同时进行生理复苏，后期进行明确的手术处理。对于感染性休克患者，手术前的复苏期和脓毒症源头的控制似乎是有益的，使用脓毒症集束化治疗可以降低手术中循环衰竭的风险，并有助于改善预后。

正确的患者选择是任何手术获益最大化的关键，对严重腹腔脓毒症患者不进行手术可能是致命的，如本例，但过度手术会使患者暴露于多次手术、开腹管理和延长重症监护住院时间的风险中，从而否定了干预措施的潜在益处。在这种情况下，手术团队得出的结论是：患者不是“手术候选人”，于是撤回了治疗。目前尚不清楚这一评估是否发生在充分复苏后，或额外的复苏措施是否会在后期有所不同。

【要点】

重视床旁检查并有意识地反馈给医师可能是提高诊断准确性和及时性的最有效方法。  

生物标志物和风险评分应与疑似脓毒症患者的床旁评估联合使用，而不是替代这些评估。  

当临床检查或状态发生意想不到的改变时，应扩大鉴别诊断范围，考虑其他诊断。  

“急腹症”是一种外科急症，表现为腹部的压痛和肌紧张，需要手术团队立即会诊。  

充分复苏和启动程序化的脓毒症集束化治疗可能会改善因严重腹腔脓毒症而接受“损伤控制性剖腹手术”的休克患者的预后。

【原文】

https://psnet.ahrq.gov/web-mm/missed-bowel-perforation-importance-diagnostic-reasoning   

翻译：杜星瑶 重庆医科大学2023年护理学研究生

审校：赵庆华 肖明朝  重庆医科大学附属第一医院