【患者安全】WHO：看似听似药品的用药安全

Medication safety for look-alike, sound-alike medicines

Executive summary

编译自：世界卫生组织网站 2023.10 图片来自网络

世界卫生组织网站近日发布《Medication safety for look-alike, sound-alike medicines》，概要如下：

在全球范围内，用药错误是导致患者伤害的主要原因。看似听似( LASA )药物是公认的导致用药错误的原因，这是由于药物之间的拼写(看起来)和语音(听起来)相似，因此可能会被混淆。外观相似的药物在包装、形状、颜色和/或大小方面在视觉上是相同的，而听似的药物在名称、剂量和/或规格的语音上是相似的。

混淆可以发生在商品名-商品名、商品名-通用名或通用名-通用名之间。类似的情况也可能发生在传统和补充药物( T & CM )的产品。药品的外观可能会产生误导，既因为不同的药品看起来是相同的，也因为相同的药品看起来不同。该文件根据现有的最佳证据提供了关于这一问题的严重程度、根本原因以及如何解决这些问题以防止伤害的信息。

LASA错误可发生在用药的任何阶段：处方、抄录或记录、配药、给药和监测。难以辨认的手写处方、口头医嘱、使用易出错的缩写词以及计算机医嘱录入( CPOE )中选择LASA药物是处方开具过程中出现错误的主要原因。相似外观的药物及其包装、不同规格没有用不同颜色编码、LASA药物靠近存放等都会导致在配药过程中出现LASA错误。给药指示不明确、未对医嘱进行双人核对、给药后未对患者进行监护均可导致给药和监护错误。未能在药物使用过程的每个阶段让患者参与治疗会导致LASA错误发生在患者身上。

LASA错误的潜在后果包括超剂量、低剂量或非预期或预期药物的不适当剂量。对患者的影响将取决于所服药物和患者因素。处于年龄极端的人群（如婴幼儿、高龄）或器官功能不全的患者，由于其特殊的生理机能，更容易发生错误和严重伤害。此外，当需要进行剂量调整时，他们更容易出错并受到错误的影响。涉及高风险(高警示)药物的LASA错误将产生严重影响，并导致严重的患者伤害，包括死亡。

表1列出了患者、医务工作者、医疗机构、医疗设施和国家为防止或尽量减少LASA错误而可以对药品作为产品采取的主要措施。有些措施不仅仅是防止LASA用药错误有效，也在其他多个用药错误领域中是通用的，具体的实施策略也是很有必要的。

表1：减少LASA错误的措施

每个设施或机构都应考虑实施建议活动的障碍和推动因素。对于每个设施和机构，障碍和推动因素都是不一样的。主要障碍包括"惩罚性文化"、员工疲劳、资源有限以及员工进行TML、贴标签和分类存储需要花费更多的额外时间。另一个障碍是缺乏识别许多令人困惑的配方或同一药物不同用药强度的程序。

减少LASA错误的推动因素包括机构、监管者和制造商的支持，他们将LASA药品视为可能混淆的产品，并对员工进行LASA错误方面的培训，包括与患者和护理人员共享可能导致LASA错误的文字、包装和存储信息。让患者和家属参与识别LASA错误，培养积极的报告文化，建立主动鉴别LASA药物的体系和实践，(从药品的采购到患者的使用)也将减少LASA错误。

这份关于LASA药物用药安全性的出版物是基于目前可获得的最佳证据的措施，这些措施可在需要用时采用。然而，对于大多数的解决方案，其证据是基于在受控环境中进行的工作，这些建议主要基于专家共识。更多的证据，特别是来自现实生活的证据，将促使采取循证策略减少LASA药物造成的错误。

【原文】

  https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safetyo.int