医保飞行检查，你必须知道的十个要点

自医疗保障局成立以来，医疗保障基金使用监督检查工作持续展开，包括行业规范、专项整治、飞行检查等系列举措，并取得显著成效。四年以来，经飞行检查，累计查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元。为巩固医保专项整治和飞行检查成果，2023年5月1日国家医疗保障局发布的第6号令《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》正式施行。同时，国务院办公厅于2023年5月30日印发了《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，随后，国家医保局、财政部、国家卫生健康委　国家中医药局于2023年7月15日联合发布了《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》（以下简称“《通知》”），该通知了明确了检查重点，力度极大，走深走实。加之，医保飞行检查结果处理咨询日益增加，对于医疗机构，如何应对，成为亟待解决的问题。基于此，笔者拟就2023年医疗保障基金飞行检查工作通知进行解读，以便实务理解和适用。

一、什么是飞行检查

根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》第二条规定，医疗保障基金飞行检查（以下简称飞行检查），是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。从概念可知，飞行检查呈现如下特点：1、主体：国家级和省级医疗保障行政部门；2、被检查对象：定点医药机构、医保经办机构和承包医保业务的其他机构，定点医疗机构是指与医保经办机构签订定点医保协议的医疗机构，简言之，使用医疗保障基金结算的医疗机构。3、告知方式：不预先告知，如检查通知等。4、检查方式：现场检查。

二、联合检查：责任分工

从主体上看，结合《通知》第四部分责任分工可知，本年度飞行检查将由国家医疗保障行政部门牵头，国家医保局指定司处级干部作为督查员，并指派工作人员全程参与，各省市医疗保障行政部门指派分管基金监管工作的负责人担任组长。财政部、国家卫生健康委、国家中医药管理局可指定司处级干部担任督察员，各省级财政、卫生健康、中医药等部门可指定处级干部担任副组长，根据检查重点抽调执法人员、协调医疗行业专家参与定点医药机构现场检查，完成监督检查工作，巩固检查成效，总结检查经验，完善检查机制。涉及财政、卫生健康、中医药管理部门职能问题，认真分析并逐步解决。故以医保检查为主，涉及其他部门职能问题，依法处理。简言之，医保飞行检查中发现的财政、卫生健康、中医药管理方面的违法违规，亦一并处理，故医疗机构需充分做好应对，兼顾医保和其他行政部门检查事项，做好自查工作。

三、检查目标：分类实现

结合《通知》第二部分“工作目标”内容可知，本年度飞行检查首要目标是进一步压实定点医药机构合理规范使用医疗保障基金的主体责任；同时，借助检查经验和后续整改情况，优化和完善医疗、医保政策和检查机制，强化医保经办机构审核检查责任，提高医保基金监管水平。未来，医保经办机构的审核检查工作将更为紧密，检查机制亦将有所变化，对医保管理人才培养和能力提升提出更高要求。

四、检查对象：重点聚焦

医保监管始终回应社会关切，本年度医保检查重点为医学影像检查、临床检验、康复三个领域。被检查城市和被检查医院，由医保基金支付排名确定，同时，结合投诉举报线索和智能监控疑点确定被检查单位。原则上已被飞行检查的单位，不再纳入，但亦有例外。

五、检查时间：跨度长

检查时间上，跨度两年，即2021年1月1日至2022年12月30日，但必要时可追溯检查以前年度或延伸检查至2023年度。即原则上检查两年，但如涉及重大违法问题或跨年度持续发生，则追溯至检查前和延伸至检查日。本年度飞行检查拟在2023年7月份完成前期筹备工作，在2023年8-12月份完成现场检查工作，在2024年1-3月份完成后续总结工作。

六、检查内容：各有侧重

从《通知》第三部分检查对象和内容看，定点医疗机构涉及医保内控、财务管理、药品/耗材集中带量采购、全国统一的医保信息业务编码和医保基金使用过程中涉及的医疗服务行为和收费行为五个部分，具体如下表。

就定点医疗机构检查内容，医疗机构可围绕五大部分自查，确定检查年度范围，对于持续开展的相关业务或行为，延长时间跨度。同时，知悉检查主体将通过查阅医院医保管理制度、医院 HIS系统数据、医保结算数据、财务数据、药品耗材进销存数据、设备药品说明书、病历等相关资料，例如，医保、财务、采购等制度检查和数据信息系统电子检查以及病历等诊疗文书和知情同意文书检查。同时，辅之以调查并询相关医务及工作人员，固定相关证据。

而上述载体涉及的检查内容是否合规则尤为重要，包括是否存在挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。此外，是否自查，自查发现是否纠正，纠正后是否在迎检时补充说明或提交补充说明材料；地区医保政策理解和适用是否存在误差，是否准确适用，执行到位，特别是收费项目是否有调整，是否及时执行新规定等，均为医保飞行检查结果处理的重要考量因素。

七、规范执法：法治意识

从《通知》第六部分组织保障“（二）严格规范执法”载明“到执法程序规范、执法依据准确、执法结果公正”。其依据有《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《医疗保障行政处罚程序

暂行规定》《医保基金飞行检查行为规范（试行）》等规章制度。程序规范：执法程序应符合医保执法规程，执法依据除了前述专门性规定外，还包括行政处罚、行政强制等一般性规定，包括国家和各省市级医保相关行政处罚裁量基准。执法结果公正除了程序合法，实体正义，同时，还需考虑法律理解和适用，避免歧义，以及是否造成医保实际损失，被检查单位是否首次违法，自查及整改力度等情况。

八、后续处置：严肃多措

《通知》第六部分组织保障“（三）严肃后续处置”载明“要综合运用司法、行政、协议等手段严肃后续处置，加强飞检结果协同运用，积极发挥部门联动处罚作用。”从前述规定可知，飞行检查的结果处理，有行政协议处理、行政处罚以及刑事责任，同时，还包括纪检监察，可单一亦可多项处置。从主体上看，可单罚也可双罚制，可针对机构，也可针对党员干部和国家工作人员。

九、信用管理:内控建设

《通知》第六部分组织保障“（四）注重标本兼治”载明“要用好信用管理，将飞行检查结果与总额管理、审核检查、定点协议管理等相关联，强化定点医药机构医保基金安全主体责任落实”本质上，是通过前述举措，推动定点医药机构建立健全与医保基金使用相关的内部管理制度，加强内控建设，激发其依法依规使用国家医疗保障基金的主动性和积极性。

十、过程管理：事前、事中、事后

对于医疗机构而言，组织学习和培训《通知》内容，并形成内控制度，加强自查，熟悉检查重点，便是做好事前管理。医保协议履行期间，积极主动及时学习国家和地方有关医保的规范，包括医疗服务价格的变化和调整，及时调整院内计费方式。对于自查发现的问题，按时整改完毕，并可做好内部总结或“回头看”，以总结自查整改成效，该项自查效果可作为医保检查从轻或减轻，甚至免于行政处罚的考虑因素或情节。事后救济，则注意证据固定意识，飞行检查程序是否规范，执法人员、行政处罚事先告知等，一般违规行为与欺诈骗保行为的区分，执法边界是否清楚等，均可梳理，以便应对，降低单位和相关人员的行政风险，甚至是刑事风险。如发生医保行政处理风险，及时与单位法律顾问联系，做好风险评估，并做好应对，从免于行政处罚、从轻和减轻角度做好申诉或抗辩准备。从事前预防、事中控制和事后救济全过程周期管理，促进院内医保合规，进而为医保和卫生健康事业的高质量发展助力。