视频监控+人脸识别，医保智能监管铺开

今年以来，医保基金监管正进入新阶段。与线下飞检同步展开的，还有线上医保智能监控。

2023年10月16日，河南省医疗保障局网站发布了《关于全面推进医疗保障智能场景监控系统应用的通知》（下称《通知》）。近日业界热议的“一省医疗机构全面上线视频监控+人脸识别”，即来自这一文件。

这一文件提到，该系统运用“视频监控十人脸识别”技术，实现诊疗数据和服务影像的实时对比，同步在线监控，实现对血透、门诊慢特病、门诊统筹、康复理疗、住院等全方位监控。

其实，这一编号为豫医保办【2023】29号的文件印发于2023年4月18日。按照文件安排，这些措施应早已开始推行。

2022年11月，河南新乡广播电视台曾报道过当地在推广阶段的医保“刷脸”智能终端。具体来说，患者在医院诊室就诊前、窗口结算时，都可以用“刷脸”代替刷医保卡，而且全程不需要摘掉口罩。

报道还称，这套智能终端设备由国家医保局直接招采，在安全性上远远高于市面上普通的“刷脸”设备，“是国家通过加密技术，所有人脸图像都在国家数据库，人脸识别的安全级别是非常高的”。

前述《通知》提出，河南省将按照“所有统筹区全面开展、各级各类医疗机构兼顾、重点监管场景全部覆盖”的原则，利用两年时间，在全省范围内推行智能场景监控系统建设应用，建立覆盖市、县、乡镇 (街道) 三级医保智能监管体系，实现各类医药服务行为的全面、及时、高效监管。值得注意的是，这一规划还囊括了定点药店。“定点药店以门诊统筹、门诊慢性病和‘双通道’药店为主，实现两定机构重点区域和部位全覆盖。”

河南省的这些规定，源自国家层面的部署。线上医保智能监控正在全国推广。

“我们所要监管药品的目录，现在大概是2967种，另外还有892种中药饮片。而我们的监管力量大概是什么呢？省一级平均从事监管工作的同志是4到6人。市一级大概是2到3人。县一级就更少了。我们觉得必须创新监管方式。”今年6月，国家医保局基金监管司副司长顾荣在接受央视采访时说。他表示，因此，国家医保局开始研究通过大数据来做监管工作。

2018年，就有媒体报道称，医保部门在查处出借医保卡、骗保贩药等案件时，经常需要视频监控证据，但传统视频监控仍有不少有待改善之处。与传统视频监控比较，“人脸识别”智能监控系统具备在大量视频数据中人脸抓取、侧脸识别等功能，可以对持多张医保卡在多家医疗机构配药的人员进行布控，实现轨迹分析。因此，上海市在查办某骗保案件的调查取证中尝试使用了这样的系统，在600个G的视频数据中快速找出了违法行为人图像，锁定其冒用医保卡配药证据线索，并据此移送给公安部门处置。

结合前期多个城市探索的经验，2022年开始，国家医保局依托全国统一的医保信息平台建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并会同公安部开展数据研判，共发现涉案线索2000余条。

近日，国家医保局官网公布了对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复。该答复透露，2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。医保智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行。截至2023年9月，该系统已覆盖全国9成以上的统筹地区。接下来的三个多月内，最后不到一成的统筹地区也将完成全面覆盖。

这一答复还透露，“2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力”，并“逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式”。而医保智能监管系统，正是非现场监管的重要工具。

今年9月，国家医保局印发了《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》。提出到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。

《通知》还提出，到2025年底，基本建立规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系。

医保智能监控系统的全面铺开，将对全国医疗机构产生重大影响，医保基金监管正进入新阶段。通过这一系统的推广应用，医保基金可实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。

另外，随着门诊统筹等政策落地，定点药店如今也是医保智能监管的重要对象。通过视频监控摄像头及智能终端，医保智能监控系统可对居民在药店问诊、购药以及门诊统筹报销实现全过程监控。系统将场景监控信息与结算信息进行交叉比对，筛查出空刷、盗刷、串换、二次销售等违规行为，一旦发现，系统会发出预警。通过大数据分析锁定违规行为、发现违规规律，使现场检查执法更具针对性。

医疗机构和定点药店可通过智能监控系统，对医务人员明显违规的行为进行自动提醒和拦截，对可疑违规行为进行实时提醒，减少被事后追责或者惩戒处罚。

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作者 | 长风    

来源 | 赛柏蓝