【患者安全】疫情过后：建立整体系统安全

2023

10/26

肖明朝

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医疗机构吸取大流行期间的教训，继续努力，致力于重建患者安全目标。

Beyond the Pandemic: Creating Total Systems Safety

编译自：The PSNet Collection ，Perspectives，August 30, 2023 图片来自网络

COVID-19大流行迫使医疗机构和医务人员调整工作进度和流程，以适应病例的剧增。为减轻紧张的医疗系统负担，医疗机构暂停了择期手术，减少面对面的诊疗，重新确定诊疗工作的优先次序，以解决危重病人数量增加以及人员和设备短缺的问题。2023年5月11日，美国卫生与公众服务部（HHS）宣布联邦新冠肺炎公共卫生紧急状态结束。

虽然应对新冠肺炎仍然是公共卫生的优先事项，但人们开始重新关注患者安全，以解决疫情期间暴露或放大的卫生体系问题。卫生与公众服务部部长哈维•贝西拉已要求医疗卫生系统通过全国行动联盟重新致力于保障患者安全。医疗机构吸取大流行期间的教训，继续努力，致力于重建患者安全目标。

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【新冠疫情对医疗卫生保健的影响】

安全措施绩效下降

在疫情流行之前，与医疗保健相关的获得性疾病在患者安全保障措施方面有了显著的改善，例如中央静脉血流感染和不良药物事件。研究人员和卫生专业人员将这些疫情前的改进归因于倡导患者安全行动，如采取根本原因的系统分析方法和处理患者安全问题。

尽管制定了应对患者安全挑战的流程措施，但许多在大流行之前取得成果的医疗机构在大流行期间仍遭遇挫折。研究显示, 自从疫情爆发以来，获得性感染、跌倒、压力性损伤等病例都有所增加。由医疗保健改善研究所（IHI）和AHRQ领导的国家患者安全指导委员会（NSC）在其《促进患者安全宣言》中指出，在各医疗机构中心静脉血流感染、呼吸机相关肺炎以及导尿管相关尿道感染的数量明显增加。在专业的照护机构，跌倒和压力性损伤也有类似的增加。

随着安全绩效指标的下降，许多医务人员注意到，对患者安全文化和与工作场所相关的安全文化的调查，结果总体不好。宾夕法尼亚州患者安全局指出，从2019年到2020年已上报的患者安全事件有所减少，这表明疫情对上报不良事件产生了消极影响。在一个关于重症监护医生的调查中，绝大多数的回答表明他们在疫情期间情况变得更加危险，约47%的调查者表示他们在重症监护室观察到比疫情之前有更多的患者安全事件。在医疗保健领域，调查显示，医护人员担心他们无法提供安全治疗，并且在不安全不健康的工作环境中工作。

影响患者安全的因素

安全绩效的下降归因于许多因素。许多患者安全领导者认为疫情造成的破坏加重了现存体系的脆弱性。患者安全系统和改进流程过于依赖医护人员。随着需治疗的重症患者数量空前增长和个人防护设备的短缺，长时间的治疗，过高的死亡率，安全协议计划可能因患者安全风险增高而发生改变。财务脆弱性、人力及物资短缺、突出的卫生服务不公平现象进一步加剧了医疗服务体系的压力，对医疗机构领导者和行政机关带来更多的挑战，他们可能需要优先考虑首先解决哪种挑战。

过去三年，疫情加剧了医护人员现存的挑战。除了严重的人力短缺，在医院使用临时员工的需求增加，医护人员吐槽他们正在经历更严重的精神崩溃和职场暴力。由于环境的改变，道德的困扰和对于临床情况的不适，许多临床医生都存在心理健康问题。许多有经验的人员都离开了医疗团队，导致了整个医疗服务领域既定团队、团队活力和技能组合的改变，为患者安全带来了更深远的挑战。

影响患者安全的另一个因素是患者和家属参与患者安全的诊疗计划等方面遭受挫折。患者和家属的参与可以提高医疗保健的质量和安全性，因为患者及其照护伙伴可以与其医疗保健团队协同工作。患者和家属参与还可以通过让患者和家庭咨询委员会参与到有意义的工作来提高质量和安全性。随着新冠病例的增加和实现减少传染的目标，许多医疗服务机构调整了医院运行制度，限制监护室的拜访和探视制度,这些措施带来了意想不到的后果，就是降低了患者及其家属、照护人员参与患者持续治疗中的参与程度。

疫情期间积极的趋势和发展

虽然疫情扰乱了医疗机构的正常运转模式，它激发了快周期学习协作模式的创新和实施，以及新技术的引进，弥补医疗保健服务的缺陷。作为在新冠肺炎公共卫生紧急状态（PHE）下获允的灵活性措施，美国卫生与人类服务部（HHS）促进了远程医疗的拓展，帮助减轻了因担心新冠病毒传播而延迟就诊的负担。鉴于协同医疗的好处和减少获取医疗服务的障碍（如交通），许多州有能力使这些远程医疗灵活性永久化，让患者继续获得这些医疗服务。其他技术比如远程病人监控在疫情期间也得到充分利用，给医院外的新冠病人提供了持续的医疗服务。

疫情加速了从医院医疗到家和社区医疗的转变。在大流行之前，人们大都在门诊就诊，现在医院为他们提供了居家卫生保健的选项。医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）的项目，如家庭和社区基础的医疗服务，在疫情之前就已经开发，作为一种使受益者居家接受医疗服务的方式。CMS对于在家提供紧急医疗服务的豁免权已经延长至2024年底，促进了人们对居家医疗服务的兴趣和接受，这通常是在住院急救机构中提供的。虽然在满足家庭医疗服务需求方面存在挑战，但在疫情期间，对门诊服务的需求已经提高。

疫情凸显了体系和流程中现存的导致卫生服务不平等的差距，并使人们越来越认识到卫生服务不平等的危害。同时还强调了识别决定健康社会因素的相关需求以解决差距的重要性。“健康崛起：卫生服务平等国家联盟”这样的倡议汇集了个人和组织，通过协调和集体行动来改变医疗服务。

【解决系统整体安全问题】

在疫情过后，医疗机构可以用整体系统方法解决在疫情期间经历过的挫折，并且重获重视，这将会改善患者安全流程和结果。2018年，在疫情前，IHI召集了NSC，这是一个跨领域组织，由领先的医疗机构、协会、患者和家庭活动家以及包括AHRQ在内的联邦机构组成，并委托NSC制定一个改善患者安全的国家行动计划。《一起更安全：推进患者安全的国家行动计划》于2020年秋季发布。这个计划的中心思想是整体系统安全——在四个基本且相互关联的领域系统一致地运用法规，这些领域对预防伤害和提高安全非常重要。NSC还开发了补充资源，包括“自我评估工具”和“实施资源指南”，以帮助组织在四个基础领域中实施计划：（1）文化、领导和治理；（2）患者和家庭参与；（3）工作人员安全；（4）学习系统，以建立和维持安全的改善。美国的医疗服务领导人正在使用自我评估工具和高可靠性原则来重新思考并投资于安全，以使医疗系统更加不易受干扰。这些原则包括改善情境感知、利用数据和学习网络以及重建安全文化等等。

重要的是，采用像国家行动计划中提出的建议，这样的协调和全面方法有助于避免零碎和反应性的应对。相反，医疗服务领导人和医务人员可以运用积极主动的且系统的方式在整个医疗连续体系提供更安全的服务。全面系统安全的一个重要组成部分是转向一种积极主动的策略，预测、减轻和控制上游风险以预防伤害。通过运用利益相关者（如一线工作人员、以人为中心的设计工程师、安全科学家和患者）提供的数据和信息，在事情发生之前转向预测和协调，为完全避免伤害提供了很多机会。

【未来方向：推动安全更进一步】

随着医疗机构重新确定和承诺安全，像国家行动计划这样的资源可以帮助将绩效朝着预防患者伤害的正确方向推进，也可以通过参与国家行动联盟来提高患者安全。其他资源，如“临床医生福祉协作”的“国家卫生劳动力福祉计划”，可以进一步解决医护人员的挑战。随着医疗体系从疫情中复苏，以协调和有意识的方式预防伤害将有助于系统更具韧性。

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