余剑波教授：穴位刺激对术后尿潴留的防治作用及机制研究

穴位刺激对术后尿潴留的防治作用及机制研究    

——天津市中西医结合医院·天津市南开医院 余剑波 教授

一．临床研究背景

术后尿潴留（post-urinary retention, POUR）被定义为膀胱充盈时无法排尿，其发生率约为麻醉和手术后的5%~70%。术后尿潴留可导致以下不良反应：

自主反应：疼痛、呕吐、高血压、心律失常；

感染：尿路感染、间接感染；

老年患者易躁动、谵妄；

ERAS：住院时间延长，费用增加

最新版ERAS流程中指出术后恢复最重要的三个指标：避免或尽早拔除引流管、早期下地活动和早期出院。

腹腔镜胆囊切除术尿潴留发生率4.7%-15.8%。美国密歇根围手术期指南认为：不适合在腹腔镜胆囊切除术术中放置导尿管，因为导尿管的风险超过了对患者的益处。

穴位刺激  

穴位刺激主要通过调理经络系统、激发和强化机体固有的良性调节功能使机体重新达到阴阳平衡状态，临床常用的穴位刺激方法有针刺、艾灸、耳穴压豆、电针、经皮穴位电刺激等。

美国NIH发布针刺专家共识：引发国际期刊热评，褒贬不一。

• 1997，JAMA：对手术或化疗后疼痛等疗效确切；

• 1998，Nature：肯定部分疗效，但对“气”的评价主观，缺乏科学量化；

• 1998，Science：针刺缺乏科研理论支持，完全否认针刺疗效。

在争议中被认可——针刺国际化之路，越走越稳  

2017年中华医学会麻醉学分会“穴位刺激围术期应用专家共识”指出，穴位刺激在围术期镇痛、抑制术中应激反应、提高免疫功能、提高舒适化医疗程度、降低术后并发症等均取得显著效果，现已成为围术期重要的医疗措施。

经皮穴位电刺激是一种将经皮电刺激应用于穴位的无创治疗方法，并已用于临床改善尿潴留。目前已经报道的这些研究具有一些局限性，包括样本量小、分组隐匿不足等，另外，文献检索未发现穴位刺激对腹腔镜胆囊切除术后尿潴留发生影响的报道。

二．经皮穴位电刺激对腹腔镜胆囊切除术后尿潴留发生率的影响

1. 临床研究试验设计——临床试验注册

2. 临床研究试验设计——患者入排标准

纳入标准  

1. 年龄≥40岁且<75岁，性别、民族不限

2. 拟在全身麻醉下行择期腹腔镜胆囊切除术的患者

3. 同意参加本研究，并签署知情同意书

排除标准  

1. 孕妇或哺乳期妇女

2. 经皮穴位电刺激的禁忌症，包括皮肤过敏、感染、瘙痒等，对胶带过敏，带起搏器

3. 转为开放手术成更改为其他手术方式

4. 术前导尿

5. 危重病（术前ASA分级≥Ⅳ）

6. 3个月内有尿路楼阳或感染，如良性前列腺增生、压力性尿失禁、尿路感染等

7. 入组前3个月内参加过其他临床研究者

8. 有主治医师或研究者认为不适宜参加本试验的情况

退出标准  

1. 各种原因进行术中导尿

2. 非泌尿系统原因的导尿，包括抢救需要、尿量监测等

3. 因严重不良事件退出，终止观察

4. 依从性差，无法配合完成干预或提供评估信息

5. 误纳入

3. 试验设计——样本量计算

4. 试验设计——穴位选择

5. 试验设计——干预

术中经皮穴位电刺激治疗三阴交和次髎穴，从麻醉诱导前30分钟开始，刺激直至手术结束。

从患者进入复苏室开始，给予患者经皮穴位电刺激治疗，关元和中极穴刺激持续45min。

6. 试验设计——患者设盲

• 对照组采用假刺激的方式，穴位选取相同但输出电源线被切断无电流输出，工作电源指示灯和声音与正常装置相同，最大程度上避免针灸的安慰剂效应；

• 通过让患者猜测他们是否接受了穴位干预的参与者盲法评估，结果显示没有统计学差异；

• 试验方法学方面，试验中严格遵循CONSORT临床试验报告规范，采用区组随机分组方式，分组隐蔽，执行过程中严格双盲，数据无偏移，结论可信度高。

7. 试验流程图

本试验总共筛选了3977例腹腔镜胆囊切除术患者，其中2029例因拒绝参加、不符合纳入标准、术前排尿评估结果异常、手术取消、术前导尿等原因被排除在外，余下1948例患者被随机分到TEAS组和对照组。在入组的1948例患者中，49例因各种原因取消手术，56例术中进行了导尿或转为开腹胆囊切除术，5例因各种原因未完成试验，最终1838例患者完成随访井被纳入初步分析中。

8. 纳入患者的基线特征（两组均没有统计学差异）

9. 主要结局指标

纳入的1838例腹腔镜胆囊切除术患者中共179例患者发生了术后尿潴留，总发病率为9.7%，其中对照组为104例，发病率为11.4%，TEAS组为75例，发病率为8.1%。

10. 次要结局指标

• 与对照组相比，TEAS组术后第一次自主排尿时间明显加快；

• 与对照组相比，TEAS组术后8小时内仍未排尿的患者明显减少；

• 与对照组相比，TEAS组首次排尿量大于200 ml的患者更多，提示TEAS组排尿效率更高；

• 与对照组相比，TEAS组患者术后排尿困难发生率（28.3% vs. 45.1%）、尿频发生率（10.3% vs. 7.5 %）和夜尿发生率（23.0% vs. 30.0%）均降低。

与对照组相比，TEAS可显著改善患者术后自主排气，降低患者疼痛评分、HADS焦虑抑郁评分，并促进患者日常活动恢复。

三．电针对大鼠急性尿潴留膀胱膨胀的保护作用及可能机制研究

尿路上皮感觉网络：ATP是负责膀胱逼尿肌收缩的非胆碱能机制的主要递质，当尿路上皮感知到细胞外环境的变化时，ATP被迅速释放来响应化学、机械和热刺激。膀胱肌层、尿道肌层中TRPV1（辣椒素受体）参与调节膀胱、逼尿肌收缩。TRPV1激活后可直接诱导尿路上皮释放ATP，与传入神经上的P2X3受体结合，参与维持膀胱充盈时的机械感觉，ATP也可非选择性地作用于平滑肌中的P2X1受体，介导膀胱收缩。

提出假说：电针能否通过调控膀胱组织TRPV1表达和ATP释放来减轻急性尿潴留期间膀胱压力?

TRPV1抑制剂预处理对大鼠急性尿潴留损伤的影响：急性尿潴留时膀胱压力显著增高，梗阻解除6小时膀胱压力低伴有频繁无效排尿；TRPV1抑制剂预处理后（模型制备前1h）膀胱压力升高程度降低，梗阻解除6小时后膀胱压力低伴有频繁无效排尿减轻。

ATP抑制剂预处理对大鼠急性尿潴留损伤的影响：急性尿潴留期间膀胱压力显著增高，梗阻解除6小时膀胱压力低伴有频繁无效排尿；给予ATP抑制剂预处理（模型制备前1h，2U/mL）后，膀胱压力升高程度降低，梗阻解除6小时后膀胱压力低伴频繁无效排尿减少。

急性尿潴留期间膀胱组织TRPV1表达和ATP释放增加：给予ATP抑制剂预处理后，膀胱内TRPV1表达无明显改变，但膀胱ATP释放减少。

四．电针对急性尿潴留大鼠的排尿功能保护作用

给予电针预处理后，膀胱压力高程度降低，梗阻解除6小时后膀胱压力低伴频繁无效排尿减少。

电针能减少急性尿潴留膀胱过度膨胀时膀胱组织TRPV1的表达，降低膀胱组织ATP含量。同时临床研究中发现，TEAS组发生术后尿潴留的患者在膀胱扩张时尿ATP含量较对照组相比显著降低。

五．总结

穴位刺激能有效减少术后尿潴留发生率、加快术后自主排尿恢复，其机制可能与其通过TRPV1减少膀胱内ATP释放、降低膀胱膨胀期间压力有关。

专家简介

余剑波 教授

主任医师；教授，二级岗；博士生导师

天津市中西医结合急腹症研究所  副所长

麻醉科和重症医学科   主任

享受国务院政府特殊津贴专家

首届天津名医，天津高校学科领军人才

天津市中西医结合学会  副会长

中国中西医结合学会麻醉专委会  副主委

中国中西医结合学会科研院所工作委员会  副主委

中华医学会麻醉分会常委兼中西医结合学组组长

天津市医学会麻醉分会副主任委员（候任主委）

天津中西医结合学会第一届重症医学专委会  主任委员

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作者：余剑波教授

整理：何思梦博士

编辑：Mijohn.米江

校对：Michel.米萱

米勒之声编辑部 米勒之声，用心相伴