挑战升级！医保智能监管时代，医院应如何“自查自纠”

　　随着医保支付方式改革的深入推进，医保基金监管形势严峻，因其高度复杂、专业等特殊性，使得智能监管成为改革中不可或缺的一部分。

　　国家医疗保障局13日发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明确目标任务，提出到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，初步实现全国智能监控“一张网”。

　　解析医保智能监管子系统

　　医保智能监管子系统是国家统一医保信息平台的重要组成部分，利用数据分析模型等现代化信息技术手段，依托全国医保大数据，通过医保规则、医学知识，对医疗服务行为、患者就医行为、医疗服务费用等进行智能化分析、监管。

　　目前智能监管子系统已在全国 32 个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国 9成以上的统筹地区。2022 年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元，可谓是国家医保局进行医保基金监管的有利抓手。

　　统筹地区智能监管子系统即将全面上线，预示着医保全方位、全流程、全环节智能监管时代到来。同时，在线下飞检、专项整治、日常监管、社会监督多重叠加开展下，医保监管体系正不断升级完善，实现了对医保基金监管、分析的常态化开展。

　　可以预见，从国家到地方，将推动形成医保基金监管高压态势，监管死角势将越来越小，处罚力度也会趋严。

　　精准到人!医保处罚或将出新规

　　我们知道医疗机构逾越监管“红线”会迎来严厉惩戒，如进行退回医保基金、处以1-2倍罚款、暂停6-12月医保基金使用、行政处分等一系列处罚。

　　而在国家医疗保障局官网近日发布的《关于加强定点医药机构相关人员医保支付资格管理的指导意见(征求意见稿)》中，提出定点医药机构涉及医疗保障基金使用的相关人员管理对象，如违反服务协议、违背服务承诺行为，将面临中止或终止相关责任人员支付资格和医保费用结算。

　　此次发布《征求意见稿》一经实施，也就意味着对于医务人员实施的监管开始，并且处罚将精准到个人。医疗机构违规使用医保基金的“成本”将提高，力度更大。极大可能促使医疗机构以及医务人员使用医保基金的约束力提升，确保医保基金有效合理使用。

　　高压态势之下，医院可先“自查自纠”

　　1、日常督导检查

　　医疗机构可通过宣传落实医保政策，加强重视;多形式开展医保基金相关政策法规培训指导，定期组织对各临床医技科室的医疗收费行为督导检查，异常情况及时反馈整改分析。

　　2、对照医保负面清单

　　医保负面清单是将医保监管的规则和标准亮在明处，医疗机构可被动监管向主动管理转变，对照清单开展自查自纠，强化医疗服务行为和医疗费用管理，避免处罚。

　　如2022年，连云港市医保局了印发《连云港市定点医疗机构医疗服务收费行为负面清单》，发放到各定点医疗机构医护人员手中并开展宣讲，当年该市的定点医疗机构通过自查自纠主动退回医保基金共计412.15万元。

　　3、医保飞检典型案例重点检查

　　国家医保局成立以来，重点聚焦医学影像检查、临床检验、康复三个领域，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例。曝光的典型案例中，医疗机构处罚多是因为过度诊疗、超标准收费、超医保支付限定范围用药等医疗行为，医疗机构可对照典型案例开展重点范围监督检查。

　　4、加强信息化监管

　　专家指出大部分医疗机构是非主观的违规使用医保基金。究其原因，多出于诊疗过程不规范、缺乏过程质控、监管人力有限方式单一等，加强信息化监管，对违规行为精准稽查，及时预警处理将是关键。

　　由此，创新完善基金监管方式，推动事后被动监管转为事前、事中主动监管，规避医保基金使用违法违规成高度共识。