"护士长，我发错药了"，三级护理不良事件！

工作经验缺乏、工作内容及技术不熟练加之未养成细心的工作习惯等，都使得新入职护士成为护理不良事件的高发人群，提醒广大护士，下面的案例要引以为戒。

新职工小A来科室4个多月了，她活泼爱笑，做事麻利，好学上进，深得老师们的喜爱。但毕竟"初出茅庐"，临床经验不足，因此小毛病小错也不曾间断，好在这几个月都是紧密跟班，一对一带教指导，有了带教老师的严格把关和时刻监督教导，这些所谓的小错也得以被扼杀在摇篮中。

时光飞逝，如今已是第5个月，年底就要夜班准入了，小A和带教老师便开始积极为独立当班做准备。虽说每天她和老师负责的都是同一组患者，但带教老师开始逐渐开启"放手不放眼"的带教模式。

而就在这半个月里，小A又出现了不良事件，而且这次的错误已成为事实事件，最后定级为三级护理不良事件，主要经过如下：

案例回顾

一天中午，作为责任护士的小A准备发放临时口服药，在和老师共同核对后，即药品与电脑及临时医嘱单同时核对相关信息，携带发药单和药物至床边发药。

询问26床患儿祖母，孩子是否叫xxx，回答是，便与其祖母共同核对了药物标签相关内容（药物标签内容包括床号、姓名、住院号及用法用量等，见图片，床旁发药时前中后都应该核对），然后鬼差神使地就把原本是25床的川贝散发给了26床，同时再次强调了相关注意事项。让其祖母签字时，表示眼睛看不清要求代签，发药完毕后，带教老师并未再次核对家属签字及关注患儿用药情况。

次日，另一位床位护士接25床补液时，询问其xx口服药是否按时服用，回答没有此药，马上寻找原因，发现26床的川贝散上的标签显示为25床……

让我们一起来找找茬，看看都有哪些地方存在着不足，才导致药物发错吧！

案例分析

首先，小A错在哪里呢？其实她的错误称得上环环相扣，每一关都有问题，这样想来，错误自然不可避免。

1. 惯性思维占上风

前期核对没有错误，但床边发药时，小A开始想当然，主观上认为那盒口服药就是26床的，导致接下来的几次核对，均未认真查看药物标签上的姓名。有关惯性思维的危害详见平台以前发文"想当然与护理不良事件"。

2.查对执行不到位。

虽有核对意识，也知道邀请家属共同核对，但核对的具体内容不熟悉，未做到细化，发药时要核对的不仅仅是用量用法时间，更重要的是，此药是不是这个人的。

3.身份识别制度执行不到位。

此制度要求使用至少2种身份查对方式来确认患儿身份，如床头卡、腕带等，而她均未使用，仅仅口头询问，且询问方式严重错误，不是诱导式提问，"孩子是xxx吗"，应该是反问"孩子叫什么名字？"

4.盲目信赖家长。

当家长回答"是"时，小A未再次查看口服药的标签。让家长参与核对，只是多了一层把关，并不是上了保险，我们才是主要责任人和核对者。

5.敏感性有待提高。

患儿祖母告知自己眼神不好时，应该警觉或怀疑，在邀请其共同核对时，药名及标签是否也没有看清楚，此时家长的参与核对已经成了摆设，没有起到应有的作用。

带教老师错在哪里？

1. 把关不到位

放手不等于放眼，当新职工做好一项操作或完成一个任务时，应及时检查其是否做到位，再次确认有无错误。

2.平时培训和考核不足

尤其是查对制度的落实不到位。

3. 其他方面

物：临时口服药的发放篮，仅仅是分成了4组（我们病区每天共4个责任护士），但每一组的用药并没有细化到每个床位单独摆放，而是混在一起，为此次错误的发生也创造了条件。

当然，任何一件护理不良事件的发生，与护士长的日常管理不足都是分不开的，护士长在监督培训和考核方面都有着不可推卸的责任。

原因分析出来了，措施也就显而易见了，一一对应起来，整改自然水到渠成，在此不再一一赘述，如果我们的原因分析有不到位之处，还请老师们文后留言补充。

来源：中国护理管理

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