肾移植术的液体管理要点？

肾移植是治疗终末期肾脏疾病的主要手段，和透析相比能将患者5年生存率从30％提高到70％左右。终末期肾病患者表现为尿毒症，失去调节体液容量和组成成分的能力，常伴有体液过负荷、酸碱失衡、电解质紊乱等病理生理改变，适宜容量的范围较窄。

 1.肾移植患者体液相关的病理生理      

1.1 循环系统

慢性肾功能不全时，肾脏对钠负荷过多或容量过多的适应能力下降，如透析治疗不足或饮食不当，会伴有容量负荷过度，加之摄入不足和分解代谢增加等原因导致的低蛋白血症，容易出现皮下水肿和体腔积液。患者常有高血压、脑水肿、肺水肿和胸腔积液等。相反，过度透析和摄入过低会引起容量不足。透析的患者冠状动脉疾病的发生率在17％～37％，充血性心衰的发病率超过50％，如果透析前就存在充血性心衰，则是死亡的独立预后因子。

1.2 血液系统

尿毒症患者易出现贫血，病因包括促红细胞生成素生成不足、红细胞存活时间缩短、铁离子缺乏以及凝血功能改变导致的消化道出血等。长时间尿毒症患者常伴有尿毒症性凝血障碍，包括血小板功能异常、VIII and Von Willebrand因子生成障碍。

肾小球排酸功能障碍、肾小管泌H＋功能障碍和重吸收HCO3- 能力降低、肾单位减少导致氨排泄总量降低等原因使患者发生代谢性酸中毒，电解质紊乱则主要表现为低钠、高钠、高钾和高磷血症。

2.麻醉和手术对液体管理的影响和要求      

目前临床上常规使用的麻醉药有直接肾毒性的较少，但麻醉可以通过影响体循环和交感神经系统间接影响肾功能。全身麻醉药尤其是挥发性麻醉药可能通过剂量依赖性地降低心排量和血压，减少肾血流、肾小球滤过率和尿液生成。术前补液和吸入低浓度挥发性麻醉药能减轻对肾功能的影响。阿片类药物芬太尼、吗啡对肾功能的影响较小。麻醉过程中如有疼痛刺激，会导致抗利尿激素（anti-diuretic hormone，ADH）和肾素释放，正压通气和呼气末正压也能刺激ADH释放，继而导致尿量减少。椎管内麻醉对肾血流和肾小球滤过率的直接影响很小，但可通过动脉血压下降改变肾血流。

肾移植手术中，平均动脉压（mean arterial bloodpressure，MAP）过高可能会增加心脏负荷，导致吻合口渗血、脑卒中等，MAP过低又影响移植肾的灌注。移植手术中去神经支配使血流动力学自身调节能力减弱，血压下降导致肾灌注减少继而引起移植肾反复缺血。因此在肾移植手术过程中要确保适当的容量状态。

3.麻醉手术期间液体管理      

术中液体管理的首要目标是增加肾血流和平均动脉压（理想状态是在基础值的±20％），在再灌注后立即提高移植肾的功能。

3.1 液体种类

3.1.1 晶体液输注

0.9％生理盐水或以生理盐水为溶剂的溶液在肾移植中是最常用的液体，没有肾脏毒性和相关副作用。但如输入大量的生理盐水可能导致高氯血症继而引起高氯性酸中毒，肾血管收缩，肾小球滤过率降低以及肾损伤。因此应尽量避免肾移植手术中给入超过2000～3000ml的生理盐水。系统评价的结果显示，平衡电解质溶液和生理盐水相比高氯性酸中毒的发生更少，出血风险更低，胃肠灌注更好，但在移植肾功能受损时可能出现高钾血症，并且低氯性溶液是否改善肾移植预后指标还不确定。

3.1.2 胶体液输注

肾移植术中液体治疗究竟应选用晶体液还是用胶体液存在争论。总的来说肾移植术液体治疗中，医师对胶体液的使用较为谨慎。羟乙基淀粉类胶体在危重患者会增加肾衰风险，不建议使用。

白蛋白曾被认为是肾移植术中的首选胶体。现阶段临床上5％的白蛋白有时也在肾移植术中失血等快速扩容治疗时使用。但目前的观点认为应该限制白蛋白的用量，研究表明，大量输注白蛋白可使肾小球毛细血管灌注压过高，加速肾小球非炎性硬化与急性肾功能损伤。此外白蛋白还存在价格昂贵、可能有病毒传播等风险。

3.2 输血

尽管尿毒症患者贫血的发生率较高，但输血治疗增加传播感染、容量超负荷和肺水肿等风险且并不提高移植手术的预后，围术期输血应该更加谨慎。如术前严重贫血，尽可能在透析期间输血以避免容量负荷过重或高钾血症发生。术中患者如出现进行性失血或血红蛋白低于7g／dL应予以输血。对贫血耐受较差的如伴有心血管疾病的患者，输血应该按患者情况在血红蛋白低于8g／dL或更高时启动。

3.3 甘露醇、利尿剂和多巴胺的使用

肾脏再灌注前给予250ml的20％甘露醇，作为高渗性利尿剂能增加血管内容量及肾血流；再灌注前使用利尿剂，能够增加尿液排出防止少尿，减少术后透析需求。但目前甘露醇和利尿剂能否提高移植肾功能并没有很强的证据支持。多巴胺不建议常规使用，但肾血管吻合完毕开放血流前如出现低血压，可以静脉滴注。

4. 肾移植术中的容量监测      

4.1 平均动脉压

MAP是移植肾血流灌注的决定因素，稳定的MAP移植肾充盈最佳，排尿时间最短的保证。肾移植手术中应维持MAP在基础值的±20％左右，大多数患者大概在70～90mmHg。对术前血压较高的患者，再灌注后为保证肾脏充盈，MAP的应维持相对高的水平（＞90mmHg）。

4.2 中心静脉压（central venous pressure，CVP）

多数医院目前没有常规放置中心静脉导管。如果放置了中心静脉通道，CVP可维持在12～14mmHg，如有充血性心衰可降低至8～12mmHg。

4.3 功能性血流动力学监测（functional hemodynamic monitoring，FHM）

FHM和传统的静态监测不同，是以心室每搏输出量周期性变化的程度作为衡量标准，以此预测和评估循环系统对液体负荷的反应性，进而对血容量状态进行判断。其相应的指标反映了某一时间段血容量、血压、血流速或腔静脉直径的变化率，包括收缩压变异率、每搏量变异率、脉压变异率等。FHM指导的目标导向性液体治疗对高危患者可以减少围术期并发症，延长存活时间，为肾移植患者围术期容量治疗提供了新的视角。但目前临床上的应用证据还不充分。

4.4 食管超声（transesophageal echocardiography，TEE）和肺动脉导管（pulmonary arterycatheter，PAC）

TEE和PAC监测不是肾移植手术的常规监测，仅在肾移植患者伴有其他对液体治疗要求更为精确的疾病如心功能不全、肺动脉高压或严重瓣膜疾病时使用。或在心-肾、肝-肾、肺-肾联合移植时使用。TEE监测能较为准确的持续直观评估心室容量、心脏功能并评算肺动脉压力。

PAC由于其放置的困难和风险目前很少使用，也有证据显示PAC的放置和监测并不提高患者的预后指标。

情景 

患者，男性，46岁，体重82kg，诊断：1．慢性心功能不全2．慢性肾功能不全，拟行肾移植手术。患者有高血压病史，超声心动图提示全心增大，左室收缩功能值明显降低。目前每周规律行三次透析治疗。

入室后有创动脉血压约190／110mmHg，插管后建立中心静脉通道，CVP14cmH2O。诱导后约1h，患者中心静脉压由14cmH2O升高至22cmH2O，血压85／40mmHg，行食管超声检查发现右心房室偏大，容量负荷较重，处理后CVP降至15cmH2O左右。移植肾动脉开放前，麻醉医师将MAP从80mmHg升高至100mmHg左右，CVP15cmH2O，肾脏灌注充盈较好。手术历时4.5小时，输入液体2800ml。

提问 

1．肾移植患者术前行透析治疗的作用和风险？

2．术中发生低血压的原因？应如何处理？

3．麻醉医生升高MAP的原因是什么？

 情景解析 

1．尿毒症患者肾移植前应该行规律透析，透析治疗对纠正氮质血症、控制容量负荷过重、酸中毒、高钾血症和肺水肿等非常重要，术前透析也提高血小板功能并防止出血，并增加患者对手术和麻醉的耐受力，一般建议在肾移植术前一天进行一次透析。但要密切观察患者，注意可能发生容量不足、电解质紊乱、心律失常、出血和急性神经功能损害等风险。

2．患者术中低血压发生时CVP高，结合患者病史和食管超声结果，提示心功能不全，容量负荷过重，限制液体输入同时，应给予强心药如洋地黄或米力农等。

3．肾移植手术后保证肾功能正常的关键是确保肾的组织灌注和供需氧平衡，开放血流前，血压尽量不低于术前血压的85％，对术前血压较高的患者，再灌注后MAP应维持＞90mmHg左右。

本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》