读文献，学病理-类风湿结节病理医师应知应会

编译整理：强子

病理研究的是“疾病的发生、发展和转归”，可实际生活中的病理医师绝大部分都在面对的是“疾病诊断”，尤其肿瘤性病变的诊断。其实，非肿瘤性病变的病理相关问题更考验病理医师水平，如类风湿性结节。

类风湿结节是类风湿性关节炎最常见的关节外表现，同时也可见于其他自身免疫性疾病和炎性疾病患者；随病程的不同，其形态学表现也有差异。加拿大麦克马斯特大学（McMaster University）病理专家Fareez等人在《Clin Rheumatol》杂志发表综述，详尽介绍了类风湿结节的发生机制、不同时期的组织学特征、临床相关诊断要点、鉴别诊断相关问题等。为帮助大家更好的了解这一独特病种，我们将该文中与病理诊断关系密切的相关内容编译介绍如下。

简介

类风湿结节是类风湿性关节炎最常见的关节外表现：世界人群中类风湿性关节炎的发生率约1%，但其中高达40%会有类风湿结节，且具有结节性病变的患者90%为类风湿因子阳性。类风湿结节并非类风湿性关节炎所特有，还可见于其他结缔组织自身免疫性疾病、炎症性疾病情况下，如系统性红斑狼疮。

由于类风湿结节主要见于有外部压力或反复刺激的部位，因此常见于前臂伸肌侧、跟腱、手指、枕部、足跟；少见的部位则有骶骨隆起处、臀部、耳廓、头皮，还可见于脑膜、巩膜、咽部、声带、胸膜、心包、滑膜、唇部、腮腺、阴囊、脊柱部位的韧带和结缔组织、内脏器官（如肺、心脏、肝脏、胰腺）。

类风湿结节可以单发，也可多发。病变一般位于皮下，与下方的骨膜、肌腱等结构可相连或不连；其他皮肤的类风湿结节则位于表皮，可自由推动。皮下和表皮的类风湿结节一般为无痛性，很少出现症状；但位于手指或脚部、紧邻肌腱者则可导致功能受限、和/或肌腱畸形。脊柱的类风湿结节常导致椎体破坏、和/或脊髓受压。内脏器官的类风湿结节可导致内脏受损及相关功能障碍。

形态学表现

典型或成熟的类风湿结节病理形态上中央为坏死区，周围有栅栏状的上皮样巨噬细胞，并伴含炎症细胞（如淋巴细胞）的肉芽组织、其他结缔组织等。不过，早期或不成熟的类风湿结节组织形态学特征还不是特别明确。部分研究将类风湿结节组织病理学进展分为3期，即急性炎症期、肉芽肿期、坏死期，但早期、尤其急性炎症期的类风湿结节在文献中也极少，且与其他炎症性病变无法区分。

图1.类风湿结节。（A）临床所见；（B、C）组织学上，类风湿结节中央为坏死区，中间为栅栏状排列的巨噬细胞，周围有带状的肉芽组织并伴炎症细胞浸润。

图2.类风湿结节的组织病理学特征：（A）典型情况下，中央为嗜酸性坏死组织，周边有栅栏状排列的拉长组织细胞；周围组织中，可见围绕小血管的淋巴细胞浸润及间质纤维化；（B）肺部类风湿结节中，中性粒细胞浸润和核碎屑更为显著；（C）部分病例中，无定型的嗜酸性物质散在于肉芽组织中，也可见多核巨细胞。（D）个别病例中，类风湿结节中的多核巨细胞主要为泡沫样组织细胞构成、而不是上皮样细胞或拉长的组织细胞构成。

对于有类风湿性关节炎病史或其他自身免疫性疾病、炎性疾病患者的常规部位病变来说，结合临床及影像学、查见典型组织学表现，类风湿结节的诊断相对容易。不过，如脊柱及内脏器官结节性病变的很多病例诊断则很有难度，甚至在组织病理学层面也是如此；具体原因有很多，如早期的类风湿结节表现不典型或不成熟（尚未形成典型的坏死性区域或周边栅栏状的坏死性肉芽肿）、类风湿结节组织形态与其他类似病变有重叠、无特异性免疫组化或分子标记，且可能与其他的软组织病变之间存在移行或共存（如神经瘤、神经中轴钙化性假瘤【calcifying pseudoneoplasm of the neuraxis，CAPNON】）。

组织病理学进展

类风湿结节的组织病理特征描述主要来源于典型或成熟病变的形态学所见。不过，很多病例中，早期或不成熟的类风湿结节并无典型特征、或者常与典型特征共存。关于类风湿结节不同时期肉芽肿的形成，仅有少数综述性文献。

类风湿结节中的肉芽肿被瘢痕组织分隔，并有杂乱分布的小血管岛，后者含有淋巴细胞、浆细胞和组织细胞/巨噬细胞。早期或不成熟的类风湿结节，描述为含有新生毛细血管的出芽状肉芽肿；肉芽组织周围有未分化的单核细胞和纤维母细胞。从这样的形态逐渐成熟至有三个典型组织带的表现：中央坏死区，含有细胞碎屑、胶原、纤维素；中间为栅栏状的巨噬细胞；周围为血管性肉芽组织，并富于炎症细胞，如淋巴细胞、浆细胞、组织细胞/巨噬细胞，主要位于血管周围。

如前所述，有文献提出类风湿结节的组织病理学进展分三个时期：急性炎症期，病灶类似肉芽组织，其中有新生毛细血管、未分化的单核细胞、纤维母细胞；肉芽肿期，表现为坏死形成，周边有拉长的单核细胞形成栅栏状，最初肉芽组织的周围主要为巨噬细胞；坏死期，中央为坏死灶，含有细胞碎屑和纤维素样物质，周围有血管丰富的结缔组织、混有包括淋巴细胞和浆细胞在内的炎症细胞浸润。

类风湿结节三期的分类在文献中很少应用，可能是由于1期或2期病变很少、或报道极少。图3为一例21年系统性红斑狼疮病史患者脊柱病变，示类风湿结节的不同时期。除前述1-3期的区分外，不同分期之间还有过渡，且进展期还会伴有钙化。总之，3期的分类是主观的，实际类风湿结节的形成和进展是一个谱系性表现。

图3.（左上）图示厚薄不一的血管（箭头所示）并伴炎症细胞浸润（星号所示），局灶有纤维素样坏死改变（插图中三角形所示）。（中上）1期病变，表现为结节性炎症病灶；（右上）2期病变，表现为结节性肉芽肿性病变，伴多核巨细胞，无坏死；（左下）2-3期病变，伴早期栅栏状坏死的结节性病变；（中下）3期病变，中央有坏死、周边为包括多核巨细胞在内栅栏状炎细胞的结节状病变；（右下）进展期病变：栅栏状坏死，局灶有囊性变及钙化。

以往认为，典型的类风湿结节中并无钙化。不过，也有部分含钙化的类风湿结节病例报道。最近有研究在57例类风湿结节中，发现5例（8.8%）具有营养不良性钙化。此外，进展期的类风湿结节可出现囊性变，或与其他钙化性病变相移行，尤其轴索处的神经中轴钙化性假瘤。

参考文献

1. Fareez F, Moodley J, Popovic S, Lu JQ. Rheumatoid nodules: a narrative review of histopathological progression and diagnostic consideration. Clin Rheumatol. 2023;42(7):1753-1765.

doi:10.1007/s10067-023-06589-6

2. Bang S, Kim Y, Jang K, Paik SS, Shin SJ. Clinicopathologic features of rheumatoid nodules: a retrospective analysis. Clin Rheumatol. 2019;38(11):3041-3048.

doi:10.1007/s10067-019-04668-1