来源  |  赛柏蓝器械

文件指出，新纳入耗材实行甲乙分类管理。参保人员使用甲类耗材发生的费用，按照上海市基本医疗保险规定支付；使用乙类耗材发生的费用，由参保人员先现金自负20%，其余费用再按上海市基本医疗保险的规定支付。

去年6月，上海将包括“腹壁修复材料”在内的30个医用耗材条目纳入了医保支付范畴，像载药缓释微球等价格高昂的产品就被纳入了乙类耗材管理。在最新的纳入名单中，也不乏人工耳蜗等高值耗材。

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截至目前，除了上海外，浙江、山东、安徽、江西等地也陆续将人工耳蜗纳入了医保支付的范畴，相关市场有望实现扩容。

今年7月，上海医保局印发了《上海市医用耗材纳入医保支付范围的工作规范（试行）》（简称《工作规范》），其中就准入办法进行了明确规定，具体包括常规准入和谈判准入。

根据《工作规范》，非独家高值耗材纳入常规准入范围，经专业组评审确定甲乙分类（“甲类耗材”按基本医疗保险规定的办法支付；“乙类耗材”先由参保人自负一定比例后，再按基本医疗保险规定的办法支付）、限定支付范围等。

独家高值耗材纳入谈判准入范围，通过谈判确定支付标准（支付标准是基金支付和患者个人支付的费用总和）和限定支付范围，纳入“乙类耗材”管理。

业内人士分析，上海医保局此前发文支持创新器械，从目前动作来看并非空穴来风。现阶段人工耳蜗还没有启动降价，但观察此次纳入医保名单的耗材，的确有部分存在价格虚高的情况，有通过市场竞争、集采或谈判程序来压低价格的空间。

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同药品相比，我国医用耗材的医保准入机制还处于发展完善的早期阶段。

近年来，我国医疗器械行业发展迅猛。Frost&Sullivan的报告指出，2022年我国医疗器械市场规模达9573.4亿元，预计2023年我国医疗器械市场规模将达10564亿元。

在医保支付方面，伴随着高速增长，效率低下、资源浪费等乱象也逐渐浮现。重压之下，对于精细化管理的需求的越发急切。

9月5日，国家医保局发布了《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（简称《通知》），其中多条内容体现出耗材支付管理科学化与精细化。

《通知》指出，要扎实推进国家医保医用耗材代码应用，及时按照国家医保局制定的医用耗材分类与代码数据库做好更新，提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，确保医用耗材分类与代码全国统一。

当该项工作完成后，耗材的招标、采购等环节都将更为清晰，也为其医保支付的精细化管理奠定了基础。

《通知》还明确提出，要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。

以往医务人员的劳务价值与医用耗材的市场价值常被混为一谈。甚至由于划分不够清晰，还为“以耗材养医”提供了土壤，进而衍生出腐败问题。伴随着技耗分离，未来针对医疗服务以及医院耗材的价格改革都会更加精准。

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国家医保局指出，一直以来，国家层面对医用耗材采取排除法管理。具体支付范围由各地根据“保基本”的功能定位、基金承受能力、以及临床需求等因素确定。

据中国医疗保险报道，目前只有少数高治理水平省市实行准入管理。各地在规则程序、支付范围、报销方式和报销比例存在较大差异，导致医保支付范围、报销水平等差异较大，与广大参保人的保障需求还有差距。

《通知》提出要探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入，本次上海就采用了相应手段，这对于创新医疗器械产品是重要机遇，也有助于行业良性发展。

根据《通知》，“十四五”期间，应按准入法完成制定全省(自治区、直辖市) 统一的基本医疗保险医用耗材目录。现阶段已经建立全省统一的医保医用耗材目录的地区，暂以国家医保医用耗材分类与代码为基础，逐步向医保通用名管理过渡。

现阶段尚未建立全省统一的医保医用耗材目录的地区要加大工作力度“十四五”期间建立全省统一的医保医用耗材目录。对于通用名管理较为成熟的耗材类别，国家将逐步制定全国统一的医保目录，并逐步扩大国家目录涵盖的耗材类别范围。

可见，以上海为代表的先行者，其成果有可能在未来辐射全国。从上海对先进技术产品市场的考量，也体现出其对于创新的鼓励，耗材的支付管理正进入一个全新的时代。

附：