医保基金审核监控「大网」将至

日前，国家医保局印发《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，这是继近期“医疗反腐”、“药品价格联网”后，又一政策重锤。

《通知》明确将实施大数据实时动态智能监控，实现医保基金支付智能审核全覆盖，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。

计划今年年底前，初步实现全国智能监控“一张网”，到2025年底，建成规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系，实现“源头治理”和全流程监管。

图片来源：国家医保局官网

医保基金审核监控“一张网”来临，影响几何？

01

“同药不同价”

行业苦“信息孤岛”久矣

囿于行业的复杂性和特殊性，医药医疗行业“信息孤岛”问题由来已久、盘根错节。

有法律和技术的障碍，也有隐私的考量。

“信息孤岛”自然也产生了众多“运作”的空间。

9月5日，陕西省公共资源交易中心公示了一批拟取消挂网资格的药品名单，共涉及1234个品种。

原因是，这1200多个品种未按要求联动外省最低挂网价，拟取消挂网资格。

这次拟撤网的药品里，有不少“大体量”的明星品种，例如复方丹参片、藿香正气胶囊等中药大品种，阿莫西林克拉维酸钾片、盐酸地尔硫卓片等基药，也有贝伐珠单抗、曲妥珠单抗等前沿的重磅炸弹。

这一次“无差别”的扫射，剑指限价挂网的透明操作。

事实上，“同药不同价”一直备受诟病，也产生了众多寻租空间。

2022年，全国统一医保信息平台全面建成后，已有20多个省份完成全国药品医用耗材招采子系统的落地，促进挂网价格数据共享，迈出了数据共享和阳光采购的第一步。

今年2月，国家医保局发布《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，重点提及要推进全国挂网价格信息共享和省间查询，纠治不当价格行为。

今年3月，国家医保局下发《关于做好2023年医药集中采购和价格管理工作的通知》，明确提出撤网药品的原价格信息保留3年并供国家和各省查询。

山东、湖南、湖北、广东、福建、新疆、四川等地，先后发文开展省际价格联动挂网工作，展示出各地医保局整治的决心。

近日，国家医保局《关于落实信息互联互通推进挂网药品价格治理的通知》在医药圈流出，药价全国互通互查的时代即将到来。

可以说，全国药价“裸奔”正式开始倒计时。

这一次，国家医保局从支付端率先破局，《国家医疗保障局关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》中明确，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线，确保基金安全、高效、合理使用。

采购端和支付端的同时发力，快速挤压了“信息孤岛”的寻租空间。

02

新的支付方式的改革

对药品冲击几何？

本次《通知》，一方面是推动智能监控“一张网”的实施，另一方面，重点推进DRG/DIP付费方式的改革。

事实上，医保支付方式的改革起源于2011年。2018年，30个城市正式开始DRG付费试点，到2020年，扩展到71个。

2021年，国务院在“十四五”全民医疗保障规划中明确，2025年预计按疾病诊断相关分组和按病种付费要占住院费用达70%。

表1 医保支付方式改革政策脉络

DRG/DIP的付费标准是结算价，根据医保总预算和DRG权重/DIP分值计算总费率/点数，形成支付标准，通过月度预付和年度考核清算等进行结算，根据当年医保基金预算和医疗服务实际情况每年动态变化。

DRG/DIP的实施会提高临床价值药物的使用地位。与普通的付费方式相比，DRG/DIP对辅助用药、疗效不确切的药品冲击较大。

同时，DRG和DIP也有一些区别。

第一个区别是，DRG分组对临床路径和经验有较高要求，而DIP为诊断、治疗过程相似病例的聚类。

图2 DRG和DIP的分组路径

资料来源：国家医保局，东吴证券

DRG会预付医疗费用，结算特点为“总额控制、结余留用、超支分担”，将倒逼医院控制成本，引导机构合理诊疗，最大兑现临床价值。

DIP结算的特点为“以收定支、收支平衡、略有结余”，可加强区域内医院的竞争和医疗资源的合理配置。

03

未来展望

从医疗反腐、到价格联动，再到本次政策的出台，整体的导向是管控医疗费用，提高服务效率，节省医保资金。

DGRs运行后将显著影响药企的竞争策略，进而改变行业的竞争格局。

一方面，制药企业需要更加重视药品的临床价值（疗效/安全性）；另一方面，药企的竞争对手不再局限于同类疗效药品，而是扩展到同DRGs组别内的其它费用实体，包括诊断、耗材、住院、手术、康复；企业需要考虑以DRGs组别或临床路径为整体设计推广策略。

如何合纵连横，是未来药企必须认真考虑的竞争策略之一，“成套药品+药品正确使用+面向医生、患者的增值服务”将是重要趋势。

END 来源 | 药智网 作者 | 乖扁豆