护理评估的两大特征：制衡和区域性

近日，国家医保局发布了《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）（征求意见稿）》和《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）（征求意见稿）》，两份文件对推进长期护理保险和护理产业的发展有着较为关键的作用。

中国长期护理险刚起步，无论是筹资、认定还是保障给予都有着诸多挑战，而认定是中国目前开展护理险试点最大的困境。由于中国的医疗体系长期缺乏支付方的约束，对产品和服务的扩张有着较为明显的动力，一直存在着有推高疾病程度的道德风险。

因此，中国需要专业的独立护理评审机构和从业人员。但现在中国市场上缺乏这样的机构，既没有相应的评审委员会可以给出除医生之外的独立审核意见，也没有相关的护理评审制度来考核评审人员。从日本和韩国的经验来看，评审不仅包括医师建议，还包括上门对病人的观察和评估，评估项目非常细致。要构建这样的评审架构需要政府引导和行业评审标准的确立，以及培训专项评审人员去执行评审。

在这样的背景下，两份征求意见稿的出台对建立良性的护理评估体系起到了较为明确的指导。下面主要就《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）（征求意见稿）》（以下简称《办法》）做一简要的分析。

在定点评估机构方面，《办法》明确了“定点评估机构不得同时承担依评估结论而开展的长期护理服务工作，不得同时承担长期护理保险经办工作”，这意味着参与长护险经办的保险公司和从事长护险服务的公司都不能作为评估机构。

但是，由于中国缺乏成熟的第三方独立机构，《办法》虽然“鼓励支持发展独立的评估机构”，但对“暂不具备实施条件的地方，可依托医疗机构、劳动能力鉴定机构、商业保险机构等实施评估。随制度健全完善，逐步向独立的评估机构实施评估形式过渡”。因此，在短期内，从事医疗服务的医疗机构和从事经办业务的保险公司还是可以进行评估业务。不过，《办法》强调了这是短期性的，随着独立机构的发展，这些机构都将退出评估业务。

在评估人员上，《办法》明确了评估专家和评估员的区分，“评估员负责采集评估信息，协助开展现场评估。评估专家负责开展现场评估，作出评估结论；承担复评工作；依据护理服务需求提出护理服务计划建议。”虽然复评没有安排第三方，但在评估人员的资质上首次给出了标准和建立了准入、培训、考核和退出机制，向前迈出了重要的一步。不过，《办法》在评估结论方面建立了审查机制，“评估结论应经过至少2名评估专家的评估确认”。

在评估环节上，《办法》明确了流程的5个步骤：“评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达”。在现场评估环节，《办法》规定了至少2名评估人员上门，其中1名是评估专家，除了在社区走访，还需参考医院病历或诊断书。但是，中国的医疗机构、养老机构、护理机构之间的数据互不相通，无论是病历还是护理服务相关信息都不连贯，这会对保险评估护理服务的必要性，以及做出赔付决定形成很大的困扰。如何打通病历并借助信息化工具来推进护理和治疗的协同也非常关键。

在评估的有效期上，国际惯例是护理服务的评审通常每半年进行一次，针对病人的康复程度和医疗需求再次决定其护理等级及赔付金额。《办法》明确了“统筹地区医疗保障行政部门可根据失能等级确定评估结论有效期，重度失能等级评估结论有效期一般不超过2年”。这意味着各地区并没有统一的评估年限标准，但上限是2年。所以，未来评估年限的主要变动应该在6-12个月左右。

当然，评估期限的改变也可以由参保人或医保机构主动提出。“评估结论出具满6个月，参保人失能状态发生变化、与评估结论不匹配的，可向统筹地区医疗保障经办机构申请重新评估。统筹地区医疗保障行政部门、经办机构通过抽查监督等途径，发现参保人当前失能状态发生变化、可能影响待遇享受的，统筹地区医疗保障经办机构应当组织重新评估。”这将大大改变当前的长期护理服务生态，长护险试点以来，很多城市一次评估就可以覆盖数年的情况将不再出现。

总体来看，护理评估的核心点有两方面。首先，多重评估的机制，也就是护理专家或护理专员不宜成为单独的评审给出者，多人组成的评审委员会的作用非同小可。虽然病人的病历材料和医生意见是评审不可缺少的条件，但必须在评审时候有其他方面制衡才可能得到更确切的结果。

其次，资料审核与实地评估结合会有助于结果的准确性，防控欺诈和虚报。不过，实地考察意味着需要很强的落地结合，比审核资料的集中式操作办法耗时耗力，而且需要更多的人手，这也再次说明护理是地区性非常强的业务。