浅析：DRG是什么？DRG实践改革落地成效

自2017年国家提出《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》政策以来，全国部分省市启动试点医保支付方式改革工作。2018年国家医保局成立，随后推出国家医保平台，建立省级统筹机制，加速推动DRG、DIP、单病种等一系列医保监管、医保控费政策落地。截止目前我国全部省份已完成省医保平台上线工作，DRG、DIP等医保控费措施相继得到落实。

本次系列推文主体如下：

第一篇：医保支付改革的政策背景及目的。

第二篇：DRG是什么？DRG实践改革落地成效。

第三篇：DIP是什么？DIP实践改革落地成效。

第四篇：DRG与DIP的区别在哪里？

一、DRG是什么？

DRG（Diagnosis Related Groups）疾病诊断相关分组，起初是一种管理工具，在国外用于医疗服务绩效评价和医保支付，2014年北京市医保局首先引入。DRG约1000个分组，是把相近疾病或相近操作编为一个组，主要考虑是否伴发并发症或者合并症。所以DRG分组更关注临床细节（并发症、合并症）。

DRG各组付费标准=本地区DRG费率（当年预测本地区住院总费用/预测本地区DRG总权重）*DRG组权重。

DRG付费依据“当年预测总医疗费用”，因此，也被业内称为总额预付下的“按病种付费”。

以前常用出院病例总数衡量医院的医疗服务产能情况。但是在病例类型不同的情况下，出院病例多的医院，其产出并不一定高于出院病例少的医院。而总权重则能相对真实地反映出住院医疗服务的产能情况。

考虑到目前国内医疗费用的构成扭曲，在计量DRG权重时，以38类医疗费用为基础，将患者住院总费用分为“医疗”"护理”、"医技”、“药品”和“管理”五大类。每个大类各赋予相同的权重 (20%) 进行标准化调整，然后计算各个DRG组的权重Wi。其计算公式如下:

某DRG组的权重Wi=该DRG组内病例的例均费用/全体病例的例均费用。医院DRG总权重是指医院接诊的各个DRG组入组病例的权重之和。如果用n1、n2、..... ni分别表示某医院各个DRG组覆盖的病例数。

医院DRG总权重能相对真实地折射出住院医疗服务的产能情况。总权重值越大，代表该医院住院医疗服务的“总产出量”越高。

二、实践逻辑

国内外理论与实践界有一个共识：没有十全十美的医保支付方式，每种支付方式都有它的优点和局限，关键在于用扬长避短，同时苗头性问题风险不可忽视，及时补救漏洞，防止破窗效应，保证改革行稳致远。目前，医保DRG/DIP支付方式改革全面推进，深入剖析改革属性和机制效应，及时梳理方向性的积极效果，有利于增强改革信心，营造好的改革氛围。上一篇文章《医保支付改革的政策背景及目的》比较全面地分析了DRG/DIP支付方式改革的政策与背景，初步表现出医院内部管理加强、运行机制改变，老百姓就医便捷、费用负担减轻，满意度提高，医保管理加强、提高医保基金使用效率。正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大深远影响。本文进一步从改革属性后实践逻辑方面进行探讨。

国内外理论与实践界有一个共识：没有十全十美的医保支付方式，每种支付方式都有它的优点和局限，关键在于用扬长避短，同时苗头性问题风险不可忽视，及时补救漏洞，防止破窗效应，保证改革行稳致远。目前，医保DRG/DIP支付方式改革全面推进，深入剖析改革属性和机制效应，及时梳理方向性的积极效果，有利于增强改革信心，营造好的改革氛围。上一篇文章《医保支付改革的政策背景及目的》比较全面地分析了DRG/DIP支付方式改革的政策与背景，初步表现出医院内部管理加强、运行机制改变，老百姓就医便捷、费用负担减轻，满意度提高，医保管理加强、提高医保基金使用效率。正在对中国医改整体格局、医疗医药行业生态产生重大深远影响。本文进一步从改革属性后实践逻辑方面进行探讨。

三、根据DRG指标管理系统，推进医院精细化运营管理

从DRG指标管理出发，医院运营的日常管理，可以将DRG病组成本核算、DRG评价指标应用于绩效考核，真正让医院的临床行为与运营制度紧密结合，实现提高质量与效率。医保监管及医院运营需求，医院可以通过DRG管理信息系统将病例覆盖组数、CIM值、效率指标、盈亏指标、低风险死亡率等列入重点监管指标。基于DRG管理信息系统，监管指标信息可以通过上传医保结算清单数据，每月形成住院服务绩效评估报告，为医院精细化运营管理提供数据支撑。以DRG评价系统为主要，通过三级/四级手术施行绩效梯度管理、对RW≥2病例施行增量奖励等多项措施，激励临床医师收治疑难危重患者，全院CMI指标从DRG付费改革前的0.65上升到0.76，手术操作组占比由改革前的20.66%上升至37.61%，有效调整了医院病种收治结构，提高了疑难杂症病例收治比例，实现了按DRG付费与三级公立医院绩效考核的协调发展。

试点实践初步证实绝对增量和相对增量两个方面；国家高度重视基层卫生工作，新医改以来对基层医疗的财政和软硬件加大投入，基层医疗机构软硬件条件大幅改善。

其一，监测统计系统，系统监测DRG/DIP支付运营情况。从形式上看，可视化监测大屏、数据驾驶舱等技术较为成熟，效果较好的监测信息展示方式。监测主要从总量指标和具体结构指标两方面：一总量指标，可以看出基金预算执行情况，区域性、结构性医疗费用、次均费用、住院床日情况，医院通过系统按病种结算与按项目结算对比情况，病人费用负担情况等。二具体结构指标，基于具体病种组医疗服务、药品、耗材、检查等费用情况构成，费用消耗指数、时间消耗指数情况，CMI值变动情况等。

其二，比较分析，监测统计成果可直接用于比较分析。DRG改革核心综合考虑患者年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、合并症与并发症等情况，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG（病组），从而形成数百个差异明显的病组，变医疗行为不可比为可比较。这种比较可以达到全面、系统、深入精准的程度，为比较结果的后续利用提供广阔空间。

其三，评价考核，比较分析的结果可直接用于考核评价。最直接的途径就是绩效评价和考核。绩效评价考核是工作的重点，目前DRG改革为医保开展评价考核提供了可能性和公允性。从三方面考核：一是对供方的评价，即医疗服务体系整体绩效、医疗服务体系分级分层结构性服务绩效，及至具体医疗机构的服务绩效。二是对医保自身的评价，即医保管理绩效，规范性、有效性，医保基金支付的公平性、可持续性等。三是开展具体治疗行为、药品耗材等，如针对具体病种的治疗、药品、耗材等保障绩效。利用真实产生数据进行评价，为医保支付决策提供定性与定量数据支持。

其四，激励约束。考核评价结果可直接用于激励约束。医保重要职能之一是在医改中发挥基础性、引导性作用，激励约束医患双方理性就医、理性诊疗，最终实现群体行为理性，达到社会最大价值化。这就需要医保通过建立和完善有效的激励约束机制来实现。通过DRG改革是值得期待的，主要体现为总额预算管理，以及超支和结余的处置机制，统筹地区一般都采取结余留用。

总结，必须打牢实践活动顺利进行的基础。基础突出表现为医保管理的标准化、信息化、规范化和专业化，表现为强大的信息系统，高质量的底层数据资源。值得关注的是：DRG/DIP三年行动计划要求医保部门信息系统建设到位、标准规范到位，医疗机构医保编码到位、数据质控到位、数据传输到位，工作安排上已作出明确部署。随着全国医保信息系统的统一性、标准化、规范化快速部署，系统功能不断完善，实现DRG/DIP改革进展成效的有效监测统计、比较分析、考核评价和激励约束，具有可行性和必然性。

文：胡暘