如何提升病历质量？一看是否“规范”，二看“内涵质量”

导读

DRG改革使病历质量与医院利益直接挂钩，迫使临床医生更重视病历管理工作。在DRG付费制度下，医院收入与病案质量高度相关。良好的病历质量可以支持病情严重程度的判定，确保医院获得合理收入。病历资料缺失或错误可能导致病案分组错误，影响最终支付结果。可以说，DRG改革使病历质量与医院利益直接挂钩，这也迫使临床医生更重视病历管理工作。最近印发的《全面提升医疗质量行动计划（2023-2025年）》也正说明了这一点——要「强化关键环节和行为管理，提高过程质量」，不仅将「病历内涵质量提升行动」作为五大专项行动之一，还针对病历质量列出了5项效果评估指标。因此，提高病历质量内涵，加强病历质控是一项十分重要的工作。要想提升病历质量，行之有效的必要手段不可或缺！

01转变病历质控模式

1.文书标准化

文件标准化即利用过去在病历上的数据将各式各样的工作进行调整、统一。若满足一定的条件，所有的住院医疗照护均可进入临床路径。在记录临床路径的过程中完成各式各样的病历书写与SOP过程图，就是文件标准化。

2.行动标准化

有些医护人员对标准化的概念还停留在书面上，认为只要有书面的标准文件就完成了标准化的工作。但是医疗服务的产出要想像制造业的产出一样标准化，就必须学习制造业标准化的生产过程。医疗服务的关键「生产工具」是人，也就是生产过程依赖的是医护人员，实现标准化意味着不同的医护人员在执行同一个程序（Procedure）时不能有太多差异（Variation）。所以「行动标准化」必须和「文书标准化」相配合才能实现真正有意义的「标准化」。

3.高度信息化

病案数据呈现数据量大、数据结构复杂、数据增量量快、数据实时性高等特点，给传统信息技术带来了很大的挑战。而高度的信息化可免除许多不必要的差错，也能让参与者从过去的错误中汲取经验。高度信息化 主要有两大作用：一是临床医生行为更加规范，二是病历管理更加精细化、过程化、智能化，真正做到了全程数据监测，核查，上报，从源头提升了病历数据质量，让管理者做到心中有数。

02‍把握关键要素

从病历的作用和价值看，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。病历书写质量的优劣是考核临床医务人员临床思维能力和实际工作水平的客观检验标准之一。一份病历书写得怎样，一看是否「规范」，二看「内涵质量」。做好病历内涵的质控工作，要注意明确病历内涵质量的关键要素，把握好关键要素才可能明确病历内涵质控的工作的主要方向，实现事半功倍的效果。

一是医生要及时对新入院患者做出准确的疾病诊断。

二是确诊依据要具备客观真实性和较强的针对性，做到有证可查，且证据确凿。

三是病情分析须遵循医学规律，诊疗措施要做到有理有据，体现「三证」思维，即循证思维、举证思维和辩证思维。

四是最大努力实现院方实际治疗效果并满足患者方的期望值。

03‍病案首页管理

病案首页是DRG医保付费的唯一信息来源。病案首页对DRG分组基本上有两个影响：

1.如果病案首页没有一个合理可靠的质量控制，那么DRG的分组就会产生极大的变异。此类变异可从变异系数中发现。质量控制是否合理可靠，取决于DRG分组过程中依据的分组变项是否精确可靠。因此，DRG分组的精确性和可靠性与病案首页的质量息息相关。（注：我国的DIP系统之所以分组，是因为部分医院的病案首页数据还是值得怀疑的，所以才从现有资料整理出DIP。其他国家并没有DIP。）

2.病案的首页不仅必须精准，而且必须完整。精准性涉及病案首页的效度，而完整性与病案首页的信度有关。国际疾病分类编码在理论上有很高的信度和效度，但是在实际应用时却常常因为一些分类而造成误用。诊断和症状的误用就是最好的例子。并不是所有医务人员都能对两者进行精确的区分，因此有些国家在进行DRG分组前，必须整合这些分类变项，务必使编码的质量达到一定水准，否则DRG在分组时就可能产生极大的变异。因此，为了医院能够顺利推行DRG/DIP制度，必须有更规范的病案首页格式和数据。

04‍开展病历展

医院可利用每年的全院医师大会时机，开展病历展活动。做法如下：首先，筛选当年所检查的病历素材，初步筛选问题病历；其次，医务部医疗质控科全科讨论，挑选有代表性的病历问题；再次，对筛选的病历中的问题进行标注，并列出问题和修改意见；最后，制作成大型展板，全院公示，并要求全院所有医师现场观看。

来源：健康界悦读

原标题：千呼万唤始出来！病历质量管理干货拿走不谢！

作者：洋芋

【责任编辑：侯杰】