数字医疗：可及性的内在悖论

随着数字医疗获得较快增长以来，尽管费用优势已经被证明并不明显，但其大幅提高了就医的可及性是毋庸置疑的。但是，在线问诊可及性提升的同时却在某些方面降低了线下问诊的可及性，这对病人的就医形成了另一种不便。未来在市场发展的同时，如何平衡线下和线上的可及性将是政策考量的关键因素之一。

近日，美国《Health Affairs》发表了《Choosing Or Losing In Behavioral Health: A Study Of Patients’ Experiences Selecting Telehealth Versus In-Person Care》，该研究主要集中在精神健康领域，调研了2071名美国成年人，其中571人在之前一年使用过在线问诊，并对26名患有躁郁症或抑郁症的患者进行了访谈。

调研结果显示，在精神健康诊疗领域，用户参与在线问诊的意愿度达到80%，是线下问诊42%的2倍。不过，在开具处方的问诊中，两者的差距非常小，线上问诊是54%，线下问诊是58%。虽然用户更有意愿参与线上问诊，但很多情况是被迫的，调研显示，22%的用户说他们的医生只提供线上服务，而只有9%的用户说他们的医生只提供线下服务。

而在访谈部分，大部分受访者说他们更偏好线下服务，因为线下问诊更个性化且有助于沟通。受访者希望医生能同时提供两种服务模式，但实际上医生并没有给患者选择的权利，也从来不问患者的就医偏好。

从精神健康问诊的特征来看，其不需要线下的检查也不需要面诊，是最具可替代性的问诊模式。事实上，自从在线问诊开始快速增长以来，精神健康问诊在线上问诊总诊次的占比一直相当高。

根据美国卫生福利部（HHS）属下的Office of the Assistant Secretary for Planning and Evaluation（ASPE）发布的一份名为《Medicare Beneficiaries’ Use of Telehealth in 2020: Trends by Beneficiary Characteristics and Location》的报告，2020年，线上问诊占Medicare下总诊次的6.5%。全科的在线问诊获得了24倍的增长，占到全科总诊次的8.3%，专科虽然获得了38倍的增速，但只占到了专科总诊次的2.6%，精神类的增速为32倍，且占到精神类总诊次的38.1%。

如果从美国最大的在线问诊公司Teladoc来看，也可以看到类似的趋势。BetterHelp是Teladoc在2015年收购来的公司，主要提供精神健康的在线问诊，其营收占比原先并不高，但疫情的到来快速推高了其营收，从2020年的3.45亿美元大幅上升到2022年的10.2亿美元。付费用户数也在2022年达到了42万人，相比于2021年的31万人，年增速有37%，远高于其他板块。

由于精神在线问诊是全自费的，Teladoc的营收驱动主要来自广告投放，虽然营销成本要高于传统在线问诊，但营收增速较快，成为Teladoc营收的主要增长来源。2022年，Teladoc的营收增长了3.74亿美元，其中BetterHelp就贡献了2.98亿美元，全科、其他专科在线问诊和慢病管理只贡献了7572.5万美元。

但是，从《Health Affairs》发布的文章来看，即使在精神健康领域，用户对线下问诊仍有着明确的偏好，只是在很多时候被迫选择线上问诊。这就对医疗服务的可及性提出了新的挑战。在线问诊的主要优势是大幅提高服务的可及性，特别是对于原先要排队很久才能就医的用户带来了明确的便利。但是，在精神健康领域，部分服务提供方走向了方面，只向用户提供在线问诊，而不再提供线下问诊，这为用户创造了另一种可及性的困境，特别是那些对于隐私和数据泄露有担心的更倾向于面诊的用户。

虽然，在全科和其他专科领域，线上问诊并没有出现替代线下的趋势，更多的是以补充的形式存在。但是，精神健康专科的可及性错位已经给政策制定者一个明确的信号，如何制定更具弹性的激励政策来推进可及性的提高，而不是以一种问诊模式去替代另一种问诊模式。