国家医保局新型监控系统上线，无死角监控时代来了！

为深入贯彻落实党中央、国务院决策部署，充分发挥医保基金监管在医药领域反腐败“探照灯”作用，严厉打击医保领域各类违法违规行为，坚决守好人民群众“看病钱”“救命钱”，8月下旬，四部门联合组织开展覆盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团的医疗保障基金飞行检查。值得注意的是，与线下飞检同步展开的还有线上医保智能监控。

近日，国家医保局官网发布了《对十四届全国人大一次会议第6291号建议的答复》，这份针对三位代表提出的“利用人工智能技术促进医保基金监管工作高质量发展”建议的回复，国家医保局提出了建立“医保智能监控全国一张网”的三大举措，也意味着全国医保智能监控时代全面来袭！

一、全面建立智能监控制度

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（国办发〔2023〕17号）提出，完善创新基金监管方式，全面建立智能监控制度并推进智能监控常态化，加强对医保基金使用行为的实时动态跟踪，实现事前提醒、事中审核、事后监管全过程智能监控，加快智能监控知识库、规则库建设和应用，实施国家医保反欺诈智能监测项目，常态化开展医保数据筛查分析。国家医保局贯彻落实相关文件要求，2019年-2021年，在全国32个城市开展智能监控示范点建设。在总结试点工作的成效和经验的基础上，推动全国各地医保部门依托全国统一的医保信息平台，充分运用医保智能监管子系统，推进智能审核和监控工作，通过智能监控的推广应用，实现医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管的全流程防控。智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

二、加强智能审核和监控知识库、规则库建设

智能审核和监控知识库、规则库（以下简称“两库”）是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。为解决各地自建的智能监控规则、知识数量繁简不一，“两库”权威性和实用性不足等问题，国家医保局研究推进全国统一规范的“两库”建设。2022年3月印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法（试行）》（医保发〔2022〕12号），为各地医保部门开展“两库”建设提供根本遵循在广泛征求地方意见、形成初步“两库”框架内容的基础上，组织开展学术论证、业务论证、行业论证等多方论证，进一步修改完善，形成科学规范、全国统一的“两库”框架体系，于2023年5月15日公开发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系（1.0版）》。1.0版的“两库”中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）医疗类（21条），共包括79条规则按照《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办（试行）》规定，国家医保局向社会公开发布“两库”框架内法容，医保经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核协议考核、核查稽核等业务管理活动；医保行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。医保部门通过智能化监管手段加强医保基金监管，根本目的是保护人民群众“看病钱”“救命钱”，从根本上保障参保人看病就医的权利。一方面，参保人看病就医需经过身份识别，严格执行实名就医购药制度，确保人证相符，但身份识别过程对参保人来说是“无感”的，也不会对正常看病就医行为产生影响。另一方面，智能监管子系统通过规则的运行来规范定点医药机构的诊疗行为，对医务人员不合理的诊疗、检查、开药行为实时提醒，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范和医保管理政策，依法合规、合理规范开展医药服务，确保医保基金安全高效、合理使用，保护参保人享受规范医疗服务的权益。

三、强化现代信息技术应用，运用大数据赋能基金监管

2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型，并会同公安部开展数据研判，共发现涉案线索2000余条，部门协同积极推进逐条落地核查、立案侦办，取得了初步成效。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

国家医保局表示，下一步，将研究出台《关于全面推进医疗保障基金智能审核和监控的通知》，推动智能监管子系统覆盖所有统筹地区对全量医保结算数据开展全面智能审核，实现全国智能监控“张网”，构建事前提醒、事中审核、事后监管的全流程监督管理的基金安全防线。同时，加强包括人工智能技术在内的新技术应用，引入第三方力量参与医保基金监管，鼓励科技企业深度参与，有效规范医疗服务行为，让人民群众享受到更加规范合理的医疗服务。

◆来源 | 中国医疗保障

◆声明 | 本文著作权属原创者所有，不代表本微信公众号立场。如涉著作权事宜请联系删除。

END