397件医疗安全保障义务案例对医疗机构管理的启示

《基本医疗卫生与健康促进法》第四十六条规定，明确了医疗机构属于“公共场所”，故亦确立了医疗机构的安全保障义务。近年来，有关医疗机构发生的摔倒、坠床、擅自离院、坠楼和跳楼自杀等案件，均与医疗机构的安全保障义务息息相关，是否承担责任与医疗机构是否充分履行安全保障义务有关。基于此，本文通过法律数据库[1]输入“安全保障义务”、“医院”、“二审”、“判决书”检索，可获得499件司法裁判案例。经梳理，筛除非医疗机构安全保障义务和信息无法统计的案件外，有效案件有397件。现就医疗机构安全保障义务在司法实践中的基本情况进行阐述，就其中突出的问题进行分析，并提出合规的建议。

一、基本情况

1. 案件年度分布

397件医疗安全保障义务诉讼案件中，排在前五位的年度分别是2019年61件，2020年56件，2018年51件，2021年48件，2017年41件，从图1可知，

图1 案件年度分布

2013年之前，医疗安全保障义务案件并不多，自2014年起案件数量较2013年增长较快，超过3倍，在2019年达到61件，2020年、2021年亦居高不下。考虑是二审案件，故实际安全保障义务案件的数量远远高于该数量，2019年前后两年是安全保障义务高发时段。

2. 医疗机构类型分布

397件案例中，医院368所，社区卫生服务站2所，卫生室1所，其他类型（血透中心，康复中心）26所，具体如图2。其中，公立医疗机构有334所，民营医疗机构有63所，分别占总机构数的84.13%和15.87%，具体如图3。

图2 医疗机构类型分布

图3  医疗机构属性分布

3. 案由分布

397件案例案由分布情况为：违反安全保障义务纠纷82件，生命权、健康权和身体权纠纷152件，侵权责任纠纷36件，人身损害赔偿责任纠纷8件，公共场所管理人责任纠纷24件，医疗服务合同纠纷38件，财产损害赔偿纠纷2件，医疗损害责任纠纷33件，确认合同效力纠纷1件，提供劳务者受害责任纠纷10件，劳务合同纠纷1件，保险合同纠纷2件，其他合同纠纷4件，机动车交通事故纠纷2件，故意伤害附带民事诉讼1件，产品责任纠纷1件，具体如下图4。上面的案由分类情况可以看到，生命权、健康权和身体权纠纷以及违反安全保障义务责任纠纷是安全保障义务履行发生争议最为常见的案由，其次是医疗服务合同纠纷和医疗损害责任纠纷。

图4 案由分布

4. 事由类型

397件安全保障义务纠纷事件均发生在医院场所内，具体事由类型为：滑倒摔伤168件，施工误伤1件，患者自杀或自残59件，不明原因受伤7件，坠楼44件，财物被盗3件，诊疗过错纠纷16件，被撞烫伤1件，患者坠床5件，医院内中毒1件，医院内被殴打25件，医院内玩火受伤1件，硬件设施故障19件，独自离开医院（未遵医嘱擅自离开医院）死亡9件，急救车交通事故4件，医院内被人碰撞4件，抢救无效4件，爆炸1件，医院救护车无法赶到告知患者就近诊疗1件，医院门口被牛撞1件，急救车故障2件，医院内被骂2件，护工喂食噎住1件，医院停车发生事故2件，劳务受伤1件，厕所昏迷1件，急救车被堵1件，火灾2件，走失1件，溺水1件，被骗1件，强行下急救车1件，医院聚餐饮酒过量1件，婴儿丢失1件，精神病患者外逃2件，实习受伤1件，电梯内被挤压1件，晕倒1件，具体如下图5。滑倒摔伤类案件最多，患者自杀自残或坠楼类案件也较多。

图5 事由类型

5. 医院过错类型

397件案例中，医院的过错类型分布为地面湿滑122件，未设置注意警示标志8件，保洁存在过错4件，医院硬件设施存在故障19件，疏忽管理107件，未举证尽到安全保障义务1件，诊疗不规范15件，职工醉酒但医院未尽看护职责1件，未尽保管义务1件，救护车发生交通事故有过错4件，医院施工误伤1件，医院尽到安全保障义务无过错114件，具体如下图6。 

图6 医院过错类型

6. 损害结果

397件案例中，死亡案件157件，构成伤残的案件158件，未评伤残59件，不构成伤残或未达到伤残标准的10件，轻微伤2件，其他结果11件，如财产损失，如车辆财物被盗或相关被骗或被辱骂等，其中，经过鉴定的案件有214件。具体如下图7。

图7 损害后果类型

7. 责任类型

397件案例中，法院裁判医疗机构承担责任的案件有273件，不承担责任的案件有124件，分别占总案件数的68.77%和31.23%，具体如下图8。

图8-1 医疗机构安全保障责任类型

梳理397件案例，医疗机构责任承担具体情况如下图8-2，其中，医疗机构承担责任的案件数中，5%-25%的案件有57件，30%-45%的案件有64件，50%-55%的案件有25件，60%-90%的案件有91件，其他类案件有8件，“其他”部分主要是指责任比例百分比末位数非0或5的案件和非医疗机构承担赔偿责任的案件，如第三方物业公司。由此可知，承担次要责任和主要责任的案件较多，但实操时，还需考虑个案实际情况，如是否有社会因素考量。

图8-2 医疗机构责任比例分布

8. 裁判情况

397件案例中，一审法院支持原告诉求的有306件，一审法院驳回的有91件，一审裁判生效的有2件。二审法院维持一审判决的有298件，二审法院改判一审判决的有96件，发回重审的有1件，具体如下图9。

图9 两审法院裁判情况

二、医疗机构安全保障义务内涵及主要特点

医院安全保障义务是医疗机构不可忽视的重要责任，这也是平安医院建设的重要内涵。从397件案例基本情况看，有的医院因尽到安全保障注意义务而免责，有的医院因未尽到安全保障注意义务，而承担不同的法律责任。在梳理医疗机构安全保障义务案例基本情况基础上阐述其内涵和特点，以期充分履行安全保障职责，减少或防范人身损害赔偿纠纷或争议发生。

（一）医疗机构安全保障义务内涵

1.  理论依据。安全保障义务的理论基础源于危险控制理论、信赖关系理论、成本效益理论。医疗机构在履行安全保障义务方面，其对自身提供的诊疗服务、场所设备设施安全的了解程度和信息的充分性均远高于合同相对人或第三人，故其对自身在提供医疗服务或附随义务时，可能涉及的危险更有能力予以控制和防范，这便是危险控制理论在医疗机构安全保障义务领域的具体应用。同时，患者到医疗机构就诊，患者相信医疗机构可以保障其生命健康安全，并信赖医疗机构可为其就诊提供安全的就诊环境和设备设施，这是符合常理的，这也是信赖关系理论在医疗服务领域中的具体体现。基于信息获取成本，患者基于就诊安全考虑，其向医疗机构或设备设施专家了解的成本远高于医疗机构，故将医疗机构纳入公共场所范畴，从社会整体层面看，亦符合成本效益理论。

2. 法律依据。根据《民法典》第一千一百九十八条规定，宾馆、商场、银行、车站、机场、体育场馆、娱乐场所等经营场所、公共场所的经营者、管理者或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；经营者、管理者或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。经营者、管理者或者组织者承担补充责任后，可以向第三人追偿。加之，《基本医疗卫生与健康促进法》第四十六条明确规定了医疗机构属于公共场所。从该法律的规定上我们可以看出，所谓的医疗机构安全保障义务是指医疗机构对进入其管理的场所或参与其医疗活动的人负有的保障其人身和财产安全的义务。医疗机构安全保障义务归属于《民法典》侵权责任编，故其构成要件有：（1）医疗机构有遵循安全保障职责的义务，如违反，则存在实施了违反安全保障义务的行为；（2）医疗机构主观上存在过错，未针对诊疗活动、设备设施和防范危险发生进行安全管理的过错；（3）医疗机构违反安全保障义务导致患者或其他人员的人身损害或财产损失；（4）责任大小或参与度，实操时，主要根据医疗机构性质、安全保障义务履行程度和个案实际进行司法裁量。

（二）医疗机构安全保障义务主要特点

1. 法定性。从性质上看，该义务属于法律明确规定的内容，医疗机构不能通过合同约定免除违反或不履行安全保障义务所需承担的法律责任。但可通过履行告知义务和安全管理义务，减轻或避免医疗机构承担责任。

2. 义务相对人不特定性。从397件案例看，患者受伤或死亡居于首位。此外，患者家属及陪护或第三方施工人员或其他人员也在安全保障义务相对人之列。同时，医疗机构工作人员也在，尤其是不构成工伤的情况下，可能基于安全保障义务提出诉求。

3. 损害后果以人身损害为主。安全保障义务损害后果类型主要是人身损害和财产损失，前者主要是指死亡、残疾或不构成伤残这三类情形，其中，死亡以坠楼或跳楼自杀以及擅自离院溺水而亡较为常见；伤残主要是摔倒引发的伤残，多为十级伤残，但有个别案例的责任比例较高，例如，某患者出病房后向电梯小跑赶去，此时保洁员正在走廊做保洁，走廊摆放着一黄色警示牌，当患者快到电梯间口时，脚底打滑，患者身体前倾趔趄两步后摔倒、翻滚致颈脊髓损伤，四肢瘫痪，经鉴定为一级伤残，医院承担40%责任。伤残等级和责任比例并不正相关，同时考量伤残等级和责任比例，使得不同案件的最终赔偿额度不同。不构成伤残案件较少，这类案件，并非不赔偿或不承担责任，除不赔付残疾赔偿金外，仍需按人身损害赔偿规定进行赔偿。财产损失主要是指车辆、贵重物品被盗或财物被骗等，397件案例中，以人身损害为主，且在医疗机构内打架斗殴，还可能涉及刑事责任。

4. 安全保障空间和时间范围较大。从空间上看，覆盖门诊、住院、医技以及行政办公等区域，包括其他公共区域。前述空间涉及的高楼层窗台或楼层下方有露台的窗台，或过往人员较少，较为隐蔽的通道、窗台或ICU  是坠楼或跳楼自杀的高发区域，电梯（含直行电梯和自动扶梯）、楼梯、厕所、走廊、不同大楼交接区域、病房过道、停车场、食堂是摔倒或滑到高发区。从时间上看，患者诊疗安全贯彻诊疗始终或全过程，从入院到出院，患者是否在病房，病区巡视是否符合分级护理要求等，而时间点上，患者擅自离院的高频时段是下午16:00到晚上用餐时间，而患者跳楼自杀高频时段是晚上00：00到03:00，但其他时间也时有发生，如家属探望后或患者病发时等。

5. 原因类型丰富。从原因看，主要来自三大方面，包括医疗服务管理、医疗机构设备设施管理和防范或制止第三人侵权行为。

（1）医疗服务管理是指与诊疗行为相关的，单纯的诊疗行为过错主要通过医疗损害责任纠纷解决路径处理，而涉及医疗服务合同的附随义务，则通过安全保障义务责任纠纷解决。例如，入院须知需告知患者或其家属坠床、滑倒和财物妥善保管以及不得离院和擅自离院的风险，以及家陪护或第三方陪护的风险等；医师查房或护理执行分级护理制度时，未见患者在病房的处理是否符合常规，是否履行通知义务，及时联系家属，是否查看监控确定患者踪迹，是否协助寻找患者等；发生危急生命的事件，是否实施了抢救措施；如患者入院时心理评估存在异常，是否及时告知患者家属，查房时同病房患者或家属反映的异常情况，是否及时告知患者家属等。

（2）医疗机构设备设施管理主要是指与医院地面平整、清洁、干燥和设备设施日常维护有关，是否存在地面不平整或有积水或水渍或障碍物等情况；楼梯、电梯、卫生间、开水间、椅子、窗台、门、厕所等设备设施是否符合国家医疗用建筑相关标准，是否存在脱落、故障等情况，如发生或可能发生时，是否有相应的应急预案或尽到相应的安全提示义务；是否符合医疗机构性质，如精神病医院和非精神病医院对于跳楼患者的注意义务不同，前者承担主要责任和全部责任较为常见，后者是无责任、轻微或次要责任为主。此外，对于下雨或门诊拥挤等情况，是否有尽到安全注意义务，如安全提示或设置防滑防摔标志，是否有应急预案，处置是否及时规范等。

（3）防范、制止第三人的侵权行为主要是指为违法行为与医疗机构没有关系，但事件发生在医疗机构，如第三人对义务相对人实施的暴力伤害，特别是针对患者或其家属的伤害，医疗机构是否及时制止，及时予以治疗或抢救，是否及时报警或协助报警等，如涉及第三方物业公司工作人员，此类损害如何处理，是否在双方合作协议中予以载明。

6. 参与度裁量存在差异。法院通常综合评估医疗机构安全保障义务各方主体的参与度，如医院是否充分采取安全保障措施（包括预防危险的措施是否合理、制止危险的措施是否合理和损害发生后的救助措施是否合理）、危险处理被侵权人是否履行自身注意义务，如特殊体质和安排陪护等内容，以确定当事各方主体的责任承担比例。司法自由裁量空间较大，以摔伤为例，有的医院不承担责任，有的医院承担次要责任，有的医院承担主要责任。例如，患者在医院大厅出口处被铺的铝合金镶边绊住摔倒，法院以医院未积极对此危险予以消除，亦未设置标识对过往行人予以提示，未能尽到其安全保障义务，判决医院承担80%的责任。以地面湿滑摔倒为例，有的法院以未完成地面湿滑的举证责任，判决医院不承担责任；有的法院以医院将配备在病房厕所的防滑地垫闲置在厕所角落，且未对防滑地垫进行标示或者对其使用进行告知，同时也未在厕所张贴防止摔倒的警示性标语，也无证据证明其对厕所地砖进行过防滑处理，而判决医院承担60%的责任。又有某医院改建医院走廊尚未封顶完工，雨雪落入走廊，造成地面湿滑，导致来院就诊的患者摔伤，判决医院承担80%的责任。

三、医疗机构安全保障防范建议

（一）加强医疗服务管理，建立安全保障应急事件处理流程。

1. 医务人员充分履行诊疗注意义务和告知义务。例如，病史采集时，如发现患者精神或心理方面存在异常，不良生活史，及时告知患者或其家属诊断或评估结果，加强陪护管理和可能发生的风险，可通过入院须知或入院时医患沟通记录进行告知，书面告知为宜。严格执行分级护理制度和查房制度，发现患者不在病房，及时联系患者或其家属，了解活动轨迹，如取得联系，告知擅自离院风险，如无法联系，及时查看监控排查是否离院及离院时间，必要时协助患者家属报警处理。发现异常及时记录，可电话录音，可微信告知，及时固定证据，妥善保管记录。

2. 合理配置安全保障人员，并加强培训。人员的安全性保障方面主要是指为医院安全保障活动配备必要的工作人员，包括保安、保洁、后勤、护理等人员，并组织培训，特别是涉及跳楼自杀、摔倒、院内打架斗殴、财物被盗等应急事件处理培训。

3. 建立安全保障应急事件处理流程。

（1）识别高危因素，其中，高危科室如精神科、神经内科、肿瘤科；高危人群如癌症、精神病症状、自残、酒精戒断、喘憋、疼痛难忍、重度烧伤、白血病等患者；高危区域如病房厕所、ICU等；充分告知，避免存在告知缺陷，如未告知留陪伴、防自杀倾向、药物不良反应、病情和医疗措施等。

（2）建立应急预案，以患者跳楼自杀为例，临床发现患者不在病房，及时联系患者或家属，报告医务部和保卫科，协助找寻患者；查找监控，与患者家属共同封存监控资料，医院保管；固定证据，包括跳楼现场、病历复制封存、死亡的需及时通知殡仪馆处理遗体；有生命体征的，积极救治，如无生命体征，则保护好现场，拨打110报警；配合警方调查，提供相关证人及查找病房有无遗书。

（二）加强院内设备设施安全管理，动态排查风险。

1. 定期或不定期排查设施设备安全风险，尽到其勤勉、谨慎和照顾义务。加强医院各种设施如建筑物、服务设施安全性检查，保证所用设施设备处于安全可用状态，如存在难以避免的危险，如397件案例中提及的旋转门事故，则可张贴安全提示，如一次性可通行最多的人数。此外，关于物的安全性的标准,有国家和行业标准的,按照国家、行业标准配备；没有国家、行业标准的，应该按照通常标准配备。如建筑物设计还需符合国家医用建筑相关规范，以窗户为例，窗户限位装置符合国家标准，临空窗户以及病房公共卫生间、开水间安装防护栏，定期查看窗户防护条是否松动，及时排查，并固定。同时，对具有危险性或者安全存在隐患的设备、设施项目要设置充分的警示及说明，如“小心地滑，注意安全”等提示语，防止危险发生；对于自助系统要有正确的说明；对于接受服务的方法要有正确的指导，制定事故发生应急预案，降低损害程度。

2. 履行提示、说明、劝告、协助义务。医院应当对各种可能出现的伤害和意外情况等作出明显警示；对于存在安全风险可能的事宜应当进行说明，如医院对住院部患者进行住院病人安全告知，以书面的形式明确告知患者，“医院是24小时对外开放的特殊场所，来往人员复杂，请您在住院期间，将现金及贵重物品妥善保管”，并将“妥善保管贵重物品或财物”张贴于病房床头，有条件的医院可以在病房过道安装监控，并确保监控的有效运行。另外，加强对科室值班和医院值勤制度的落实，如患者财产发生失窃，则需报告公安部门处理。

（三）加强防范和制止第三人侵权行为应急事件管理，及时报警。

梳理院内第三人侵权行为类型，针对人身和财产安全，根据不同人群实施分类管理，如第三方人员，如保洁外包，则及时告知第三方公司，并在合作时，通过合作协议条款设计防范相关风险。针对打架斗殴，及时劝架，结合个案情况，及时报警。如报警，配合辖区派出所做好调查工作和证据固定。针对财产被盗，及时协助调查，但双方不配合，及时告知可通过报警处理，防范口舌之争引发人身损害风险。涉及新型诈骗等网络犯罪，及时引导第三人报警处理。

[1] 截止 2023年2月20日，聚法案例数据库。（感谢西南医科大学 2023级硕士研究生周苹果同学对本文前期数据整理工作的支持。）