医改前沿！国家医保局：耗材“准入法”新政策

文章来源：Eshare医械汇

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9月5日，国家医保局正式发布《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（以下简称《通知》）（文末附全文）。

提出“十四五”期间实现各省域范围内医用耗材支付范围的统一，并在此基础上，持续推进，最终实现医用耗材医保支付范围全国统一。

01夯实医保支付管理基础

推进医用耗材分类和代码统一，实现医用耗材带码采购、带码使用、带码结算、带码监管，确保医用耗材分类与代码全国统一。明确纳入医保支付的耗材范围，要适应医疗服务价格改革“技术劳务与物耗分开”的原则，加强医疗服务价格项目与医用耗材支付管理联动，逐步将未被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材按规定纳入医保支付管理范围。

推进医用耗材分类和代码全国统一，能提高医用耗材代码应用的准确性、规范性，打破原有信息差和监管疏漏，实现真正的“明码标价”。《通知》明确，医疗保险医用耗材支付要促进“技术劳务与物耗分开”，有益于医疗领域价格充分回归价值。过去“技耗不分”的收费模式会导致医护人员的劳务价值与医用耗材的材料价值混杂在一起，易形成医用耗材暴利补贴劳务价值，从而滋生腐败，影响医疗保障制度的落地。逐步实行医保通用名管理，确定与医保支付管理相适宜的命名规范，逐步制定不同类别医用耗材通用名命名规则，编制医保通用名。在一物一码、规范编码的基础上，将医保医用耗材数据库注册备案信息进行提炼，让所有被纳入医疗服务项目价格构成的一次性医用耗材都可以准确识别，为下一步医保支付管理的打好基础。

02加强医保准入制度

坚持“保基本”的功能定位。原则上临床价值不高、价格或费用远超基金和患者承受能力的医用耗材，以及非治疗性康复器具等不得纳入医保支付范围。对于国家明确要求不得纳入医保支付范围的耗材，坚持原规定。

稳步推进医用耗材目录准入管理。推动建立健全医用耗材医保准入制度，“十四五”期间，应按准入法完成制定全省(自治区、直辖市)统一的基本医疗保险医用耗材目录。

规范医保目录确定程序。鼓励优先将符合现行支付政策的集中带量采购中选耗材纳入目录。探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入，并建立健全动态调整机制。

《通知》在政策层面明确“准入法”，各省市纳入《基本医疗保险医用耗材目录》的医用耗材，必须具备临床必需、价格合理、安全有效等特点，且综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金和参保人的承受能力等因素动态调整。

无门槛式准入使得部分成本效益差的医用耗材浑水摸鱼也获得高比例支付，进而被滥用。“准入法”推动实践中医用耗材支付由粗犷式管理向精细化治理转变。通知要求各省市在十四五期间健全医用耗材医保准入制度，改统管为精管，只有确有价值的使用耗材经过论证审批才能纳保，从源头提高医保支付效能。

03完善医保支付政策

统筹优化支付政策。逐步平衡省内各统筹地区支付政策和保障水平，鼓励有条件的省份尽早以省为单位实现统一。

稳妥有序推进支付标准工作，协同推进支付方式改革。建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制，形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准及支付政策等，及时完善总额预算、病种/病组付费标准等。

DRG支付改革是医保精准支付的方式之一，根据疾病诊断和治疗方式以及复杂程度，将患者住院期间药品、耗材、诊疗服务等全部费用打成一个包，按事先明确好的标准收费与支付。医保基金主动购买，患者个人出多少事先做到心里有数。

医保支付方式的改变，医院的经营发展也将发生巨大的变化。从原本的“多做多得”将变为“做精做专”。医院不仅需要研究DRG支付方式的核心公式，还需要结合医院实际情况进行多方位的调整。

04认真抓好组织落实

统筹药品、医用耗材、医疗服务项目三大目录管理，健全管理机制和规则，协同推进，确保工作平稳规范开展。加强组织领导，建立医保支付监测评估机制和风险防范机制。加强备案管理，逐步提升制度的统一性和规范性。做好政策衔接，强化宣传引导。本通知所指医用耗材是指经医疗器械主管部门注册或备案，获得上市资格，且可以单独收费的耗材。医用耗材涉及医疗机构内95%以上诊疗业务活动，其支出占大型综合医疗机构总收入的15%-20%，且逐年增长，高于国内15%的年医疗费用增长率。本次国家官方文件的施行后，将逐步解决医用耗材收费、定价、支付管理缺乏系统性和规范性的问题，有望击破综合医改中多个的痛难点，推动医用耗材产业以“高质量、优功能”为导向创新发展，良性竞争。