这个哮喘患者的用药需求居然医生拒绝了？

患者，56岁，男性，体重67kg，身高165cm，因“反复咳喘15年，再发加重8天”就诊。既往诊断：支气管哮喘

自诉每次发作，自行口服下列两种药物治好可以缓解，茶碱缓释片+地塞米松片；要求医生开具药品

医生予以拒绝，并开出了另外一种药物：布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320ug：9ug）1支 1吸 bid

思考问题

病人觉得效果好，医生还要拒绝？

借着这个问题，我们一起来学习一下「哮喘」的概况和合理用药。哮喘，就是「支气管哮喘」，比较全面的参考资料国内的有《支气管哮喘防治指南（2020年版）》；国外的有《2023GINA全球哮喘处理和预防策略》。

定义：哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病,临床表现为反复发作的喘息、气急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气道结构改变，即气道重塑。

诊断标准：

典型哮喘的临床症状和体征

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及晨间多发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时及部分未控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长。

3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。

可变气流受限的客观检查

1.支气管舒张试验阳性FEV1增加>12%，且FEV1增加绝对值>200 ml :

2.支气管激发试验阳性;

3.呼气流量峰值( PEF)平均每日昼夜变异率210%:

符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽，可以诊断为哮喘。根据临床表现，哮喘可分为「急性发作期」「慢性持续期」和「临床控制期」。

根据《支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识（2018 年）》：速效支气管舒张剂 SABA 为哮喘急性发作期最常见的首选药物。

根据《支气管哮喘防治指南（2020 年版）》：SABA 是缓解轻至中度哮喘急性症状的首选药物。

根据《2023GINA全球哮喘处理和预防策略》：

目前，吸入沙丁胺醇是急性哮喘治疗常用的支气管扩张剂。对于轻度到中度的加重，反复吸入SABA（在第一个小时内每20分钟吸入4-10次）是实现气流限制快速逆转的有效方法(证据A)。

氨茶碱很便宜，但是「有效浓度」和「中毒浓度」很接近，理论上使用这个药物要进行血药浓度监测。但实际工作中上没有几家医院有条件/有精力去做这件事，更重要的是一些乡镇医院，可能吸入装置的药物也并没有普及到位。总之，茶碱在指南中已经不是一线推荐用药，现在指南中推荐所有成人和青少年哮喘患者接受包含ICS的控制治疗。

——对于大剂量ICS+LABA 仍不能控制的慢性重度持续性哮喘，可以附加小剂量口服激素(OCS)维持治疗。

——对吸入ICS或ICS+LABA 仍未控制的哮喘患者，可加用缓释茶碱维持治疗。

用药教育很重要

今天「有一个药师牛血群」抛出了一个问题：信必可都保（布地奈德福莫特罗粉吸入剂 ）以前使用160规格的，现在手里有320规格的，如果还是用160规格的用量，如何使用？是减少吸入次数吗？还是就必须用回160规格的？

原因是这样，提出问题的药师属于基层医疗。之前并没有吸入制剂，而患者一直用160规格的！这个药这里之前是没有采购！因为今年医保政策变了，为了方便患者，才允许有了320这种药。

各位药师如何看待：说说我的看法，首先这个吸入制剂说明书要求bid，迁就规格把bid改为qd，我个人觉得并不合适；其次福莫特罗虽然是LABA，维持时间也就12小时，像时间依赖性抗菌药，增加了单次剂量，但是T＞MIC的时间没有保证，头孢呋辛1.5g q12h，能等于头孢呋辛3g qd吗？所以，我也回复了那个药师。

-完-

文｜罗哲丽