精准施治，特殊类型局部晚期结直肠癌患者治疗新选择

一名43岁的男性患者因小便解出粪便样物2天到医院就诊，医生对其进行体格检查后发现，患者不仅贫血，而且下腹部有明显压痛，结合腹部CT提示，高度怀疑是结直肠癌。

结直肠癌在我国的发病率及死亡率居高不下，严重影响我国人民的生命健康；早期发现及规范治疗是改善结直肠癌患者预后的主要方法。

其实，结直肠癌的症状比较典型，比如大便形状和排便习惯突然改变、血便等，就要提高警惕了。

正如上述患者，早在三个月前就已经出现大便次数增多、血便等症状，但并没有引起足够的重视，也没有到医院进行相关检查，直到解小便时出现粪便样物后才就医，结果诊断为晚期结直肠癌，如果采用传统的外科手术方式，对患者的器官功能可能会造成比较大的影响，治疗后预后差异较大。

那么，对于已经错过手术时机的结直肠癌患者来说，还有其他办法吗？广州医科大学附属第一医院胃肠外科王荣昌医生介绍，大量临床实践证明，新辅助免疫治疗可以为晚期结直肠患者带来新希望！

经过免疫组化提示，这位患者的肠癌免疫分型为dMMR。通过胃肠外科常规开展的消化道肿瘤多学科讨论（MDT），结合最新的临床证据，鉴于其为乙状结肠癌侵犯膀胱，腹膜、肝、肺等远处脏器未见转移，且其免疫分型为dMMR，患者很有可能从新辅助免疫治疗中的获益。

为此，胃肠外科团队为患者制定了外科手术+新辅助免疫治疗联合的治疗方案，经过分期分阶段相应治疗，最后顺利将乙状结肠癌及累及的部分膀胱壁切除，接着序贯接受了辅助免疫治疗，患者已经重新恢复正常生活和工作。

王荣昌医生介绍，针对可切除的结直肠癌患者人群，如果术后病理分期为T3N0M0，免疫分型为dMMR/MSI-H者，无论其是否伴有高危因素；此类患者不会从单药氟尿嘧啶类药物的辅助化疗中获益，因此此类患者根治手术后只需定期随访，无需术后辅助治疗。

如果是T4b（肿瘤累及邻近脏器）结肠癌或T3-4的低位直肠癌，患者免疫分型为dMMR/MSI-H，基于NICHE、PICC及新近MSKCC的初步临床研究结果，此类患者均因先行免疫检查点抑制剂治疗，然后可考虑行根治性手术，部分低位直肠癌患者甚至可以豁免手术，从而器官功能得到最大的保全。

针对不可切除结直肠癌，无论是初始不可切除（同时转移或异时转移）还是潜在可切除，均应明确患者的免疫分型。首先，基于KEYNOTE-177研究结果，dMMR/MSI-H的患者，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗。

其次，对于dMMR/MSI-H潜在可切除患者，KEYNOTE-177等研究数据表明，该类患者接受传统化疗+靶向药物治疗效果欠佳，为了追求肿瘤最大程度的退缩，转化治疗可考虑给予免疫检查点抑制剂。

在结直肠癌预防和筛查方面，王荣昌医生给出以下建议：

一般风险人群筛查：

年龄50-74岁个体首次筛查进行高危因素问卷调查和免疫粪便隐血检测，阳性者行结肠镜检查。后续筛查每年至少检查1次免疫粪便隐血，阳性者行结肠镜检查。

在具备条件的地区，50-74岁个体，直接结肠镜检查，结肠镜检查未发现肠道肿瘤者，每隔5年结肠镜检查1次；发现肠道肿瘤者，根据肿瘤大小和病理类型在1-3年后行结肠镜复查；后续未发现肿瘤复发，可延长间隔至3-5年。

高风险人群结直肠癌筛查：

有结直肠腺瘤病史、结直肠癌家族史和炎症性肠病者为高危人群。应自40岁开始每年参加结直肠癌筛查。

通讯员：门诊办公室蓝家维

编辑：禾安

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