心梗溶栓后支架不如直接支架？

问题

有位年轻的心梗患者，送到当地卫生院，溶栓治疗后，转院PCI。事后咨询，心梗溶栓后支架是不是不如直接支架？

病例介绍 

患者年龄：36岁 

患者性别：  男

心前区疼痛约3小时。患者于入院前3小时无明显诱因突发心前区疼痛，伴大汗。

查体:T36.7℃，P 66次/分，R 20次/分，BP 118/84mmHg。心肌肌钙蛋白 I （cTnI）1.37 ng／mL、肌酸激酶同工酶 MB （CK-MB）19.4 ng／mL、肌红蛋白（Myo）165.2 ng／mL，血钾、血钠、血浆凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间均正常。心电图检查：Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1～V4 ST 段弓背向上抬高0.3～0.5 mm，V3 R ～V5 R ST 段弓背向上抬高0.1～0.2 mm。入院诊断为：急性下壁、前间壁、右心室心肌梗死（Killip 1级）；原发性高血压2级（很高危）。

无急诊PCI条件，与家属沟通后决定行急诊溶栓治疗后转至我院上级医院再次造影等检查。立即给予口服阿司匹林 300 mg+替格瑞洛180 mg，美托洛尔缓释片47.5 mg口服，普通肝素，确诊STEMI后立即静注5000 U普通肝素，转至重症监护室行溶栓治疗：全量法100 mg阿替普酶（rt-PA）15 mg 静注，随后0.75 mg/kg在30 min内静滴完（≤50 mg）(100 mL/h维持30 min），继之0.5 mg/kg在60 min内静滴完（≤35 mg；35 mL/h 60 min）；溶栓结束后普通肝素1000 U/h静滴48 h，溶栓及溶栓后应监测APTT和ACT至对照值的 1.5～2.0 倍（APTT为50～70秒），中间调整普通肝素用量。

溶栓开始后60～180 min内应密切检测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。

血管再通的间接判断指标包括：

①60～90 min内心电图抬高的ST段至少回落50%；

②cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前至14 h内；

③2 h内胸痛症状明显缓解；

④2～3 h内出现再灌注心律失常：加速性室性自主心律、房室传导阻滞、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

经过1个多小时的溶栓后，胸痛缓解，转院。

转院急诊时，已经是溶栓后3小时，行冠脉造影明确诊断，必要时行补救PCI术。CRUSADE评分为47分，属于出血高危组，出血概率为11.9%。对于拟行PCI且出血风险为中、高危的患者(如CRUSADE评分≥31分)，PCI术中抗凝建议选用比伐芦定(静脉推注0.75 mg/kg，继而1.75 mg·kg-1·h-1静脉滴注，并以此剂量维持至PCI后3-4 h)。根据造影结果，右冠中段有血栓影，病变不稳定，给予一枚支架。患者基本稳定。

患者有疑问：心梗溶栓后支架是不是不如直接支架？

结果表明：溶栓治疗后和及时直接  PCI（< 12 h）相比，5 年生存率相似且均优于延迟（> 12 h）接受  PCI 者（89.8% vs 88.2% vs 79.5%）。

Five-year outcomes following timely primary percutaneous intervention, late primary percutaneous intervention, or a pharmaco-invasive strategy in ST-segment elevation myocardial infarction: the FAST-MI programme. European Heart Journal. 2020 Feb 14;41(7):858-866.

病例思考

2023-09-03