ICOS｜淀粉样变性临床指南

希望我们的ICOS肿瘤心脏病学系列互动课程能为我们的医生朋友带来更多前沿进展。

我们本次推出的是淀粉样变性临床指南的中文版，以总结拓展本次互动课程。如需完整的英文版本，请通过平台与我们联系。

“对于任何射血分数保留的心衰（HFpEF）患者，心肌淀粉样变均应是其要考虑的诊断”

1. 淀粉样变性不是一个临床独立病种，而是一组具有共同特点的疾病。其特点是蛋白质的错误折叠、沉积。心脏淀粉样变性常见于以下情况：

• 原发性免疫球蛋白轻链型淀粉样变性（AL）

• 遗传性淀粉样变性（hATTR）和野生型淀粉样变异（wtATTR，又称为老年性ATTR）

• AL和ATTR约占心肌淀粉样变性病例的95%

2. 转甲状腺素蛋白淀粉样变性沉积在HFpEF住院患者中占比高达13％，且伴随室壁增厚；

• 转甲状腺素蛋白（TTR）是一种负责运输甲状腺素和视黄醇的蛋白质

• TTR曾被认为是前白蛋白，常用于营养评估；

3.遗传性ATTR的临床表现多种多样，主要源于不同病理机制导致TTR不稳定，最终形成淀粉样沉积物。

4.无论是遗传性ATTR（hATTR），还是年龄相关的野生型ATTR（wtATTR），特定器官淀粉样积淀的易感倾向决定了其临床表现，而且这种表现因野生型或变异型ATTR而异。

轻链型淀粉样变性的临床表现

• 患者临床表现多样，因人而异（图表左侧）

• 最初，症状可能较轻微，或类似于许多疾病或全身性疾病的症状；

• 有些症状可能会迅速显现，而另一些可能只是很轻微的症状；

• 对于每位患者来说，临床表现将取决于淀粉样沉积物影响哪些器官，以及器官功能受损的程度。

修订后的心脏淀粉样变性诊断流程图

首先是对单克隆轻链病的筛查。

1. 单克隆轻链水平应更根据肾功能进行评估：

• 对于肾功能正常的人群，游离型轻链比率的正常范围在0.26至1.65之间。• 对于肾功能异常者，需考虑肾小球滤过率（GFR）的影响。例如，若GFR为45至59，游离型轻链比率的正常范围应为0.46至2.62。

2.此外，还需要进行血清/尿液免疫电泳检测。这两种测试均可检测血清或尿液中的单克隆免疫球蛋白水平。

3.如果比率超出正常范围且免疫固定电泳结果呈阳性，下一步应考虑进行器官活检，通过质谱分析进行组织分型，明确轻链型淀粉样变性（AL）的诊断。

4.如果比率在正常范围内，但免疫固定电泳结果呈阴性，则可排除AL，患者应该接受ATTR的筛查：

• 若心脏核磁共振成像显示延迟钆增强显像提示存在强化，可考虑进行99mTC-PYP心肌核素显像；

• 若核素显像为2级--3级摄取且心肌/对侧肺摄取比率 > 1.5，则可明确ATTR淀粉样变性的诊断；

• ATTR诊断应包括遗传或野生型ATTR的基因分型。

轻链型淀粉样变性需尽早明确病情和诊断

参考文献：1. Gertz MA, et al. J Am Coll Cardiol. 2015;66:2451-2466. 2.Modified from: Wechalekar AD, et al. J Am Coll Cardiol: CardioOncology. 2022;4(4):427-441. 3. Modified from: Kittleson MM, et al. Circulation. 2020:142:e7-e22. 4. Ruberg FL, et al. J Am Coll Cardiol. 2019;73(22):2872-2891 5. Nativi-Nicolau JN, et al. Heart Fail Rev. 2022;27(3):785-793.     

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