骨肿瘤微创治疗——热消融治疗

骨肿瘤是发生在骨骼或其附属组织的肿瘤，包括原发骨肿瘤和转移性骨肿瘤。骨肿瘤治疗手段由原来的开放手术逐渐转变为微创手术，消融治疗是目前骨肿瘤的主要微创治疗方法之一。

消融治疗技术根据消融原理的不同可分为热消融、低温消融。热消融主要有射频消融（RFA）、微波消融（MWA）、高强度聚焦超声消融（HIFUA）、激光消融等。国内骨肿瘤热消融治疗开展主要为RFA和MWA。

RFA应用于多种良恶性骨肿瘤治疗，如骨样骨瘤、软骨瘤、血管瘤、原发或转移性恶性骨肿瘤等。

MWA对于多种侵袭性、恶性骨肿瘤和转移性骨肿瘤的治疗同样也取得了较好的疗效。

一、射频消融（radiofrequency ablation，RFA）

在影像引导下将消融电极置入肿瘤中心，通过射频电流（频率为460～500 kHz）产生的热效应使肿瘤组织凝固性坏死进而灭活肿瘤组织。既往研究表明，骨肿瘤组织在50℃时，4～6 min即可发生不可逆的细胞坏死，30 min即可杀死全部骨肿瘤细胞。同时，RFA后肿瘤周围组织凝固性坏死会形成反应带，可切断肿瘤血供并防止肿瘤转移。RFA产生的高温可能会破坏局部感觉神经，从而阻断疼痛的传递。肿瘤细胞可以产生细胞因子和肿瘤衍生因子，如肿瘤坏死因子-β、白细胞介素和内皮素，能够使感觉神经对疼痛刺激敏感。因此，RFA通过破坏肿瘤细胞可能会减少神经敏化和破骨活性所涉及的细胞因子和肿瘤因子的产生。RFA还可以通过抑制肿瘤向骨膜和周围组织生长，以及防止因骨质变弱的机械应力而继发的疼痛微骨折和骨折，预防疾病进展。

1. RFA适应证

1）良性骨肿瘤：RFA治疗骨样骨瘤安全性高，可有效缓解疼痛症状。既往研究表明，由于假阴性率高，术前活检并非必须。

2）脊柱转移瘤：若椎体骨皮质完整可与经皮椎体成形术联合；若椎体后侧皮质不完整但椎体后缘破坏区不超过椎管外缘的 1/3 可行消融治疗。

3）骨盆转移瘤：标准方式治疗失败后的溶骨性骨转移瘤可进行RFA治疗以缓解疼痛，其中髋臼肿瘤，推荐经前入路行经皮髋臼RFA和骨水泥成形术。

4）四肢骨转移瘤：RFA可显著缓解疼痛症状。中轴骨转移患者疼痛缓解效果优于四肢骨转移患者。既往研究表明，在短期至中期时间内（1～24周），缓解疼痛有效[15]。

2. RFA禁忌证

1）绝对禁忌证

与肿瘤相关的脊柱不稳和脊髓压迫症状；局部或全身感染；有出血倾向或凝血机制障碍；身体情况不可耐受麻醉；无法经皮到达靶病灶；包裹重要血管或神经的肿瘤。

2）相对禁忌证

转移性硬膜外受累；椎体后侧皮质不完整的椎体肿瘤；预期寿命<3个月；全身状况差；内脏转移；成骨性骨转移瘤；多处多发病灶的治疗。

二、微波消融（microwave ablation，MWA）

微波是一种高频电磁波，频率为300～30 000 MHZ，波长为1～1 000 mm，频率介于高频波与激光之间，电磁场与水分子相互作用，使水分子发生高速旋转运动，互相摩擦生热，所产生的高温可使局部肿瘤组织蛋白质变性，肿瘤细胞发生凝固性坏死。肿瘤组织富含血管，含水量高，微波对其加热效应较正常组织更强。由于肿瘤血管神经感受器不完善、热调节能力差，局部产生的高温易潴留。肿瘤细胞生长迅速，长期处于高消耗、营养缺乏的状态，受热后其DNA、RNA及蛋白质合成被抑制，细胞膜通透性下降，溶酶体活性升高，细胞发生凋亡及坏死。当局部温度升至41～45℃时，足以杀灭骨肿瘤细胞。另外，温度升高使得肿瘤微循环挛缩、出血、产生血栓及栓塞，在高温杀伤肿瘤细胞中起到辅助作用。微波加热后的骨组织的物理结构及连续性得以保存，仍然具有一定的力学强度，而微波对瘤段骨内的生物活性因子、胶原结构影响不大，为消融术后骨组织的修复打下了良好的基础。在微波治疗后3～6个月，新生骨组织以“爬行替代”的方式代替消融后的死骨组织，动物实验证实在微波处理后6个月即可观察到骨组织的再血管化过程。

1. MWA适应证

1）良性骨肿瘤：MWA治疗骨样骨瘤与RFA治疗骨样骨瘤具有同样的临床效果，同时还具有高效、安全的特点。治疗骨巨细胞瘤具有局部复发率低、术后关节功能优良率高、患者容易接受等优点。

2）四肢骨原发恶性肿瘤及转移瘤：经皮MWA可用于四肢转移瘤的治疗，达到减轻局部疼痛症状的目的，但单纯消融后易发生病理性骨折，必要时可联合经皮内固定。针对四肢恶性骨肿瘤的治疗，微波保肢术相较于截肢术可显著提高患者的关节功能。

3）骨盆肿瘤：单发肿瘤，肿瘤体积较大者可分多术野灭活；多发肿瘤，肿瘤数目≤3个；无骨盆外转移灶；骨盆环解剖连续性较完整，能维持骨盆力学稳定性。

4）脊柱肿瘤：遵循脊柱恶性肿瘤的基本原则，该技术仅适用于椎体间室内的肿瘤。

2. MWA禁忌证

1）四肢骨肿瘤：病理性骨折导致大范围肿瘤污染；重要血管、神经束被肿瘤包绕；骺板闭合前的儿童和青少年。

2）骨盆肿瘤：肿瘤多发转移，有严重的消耗症状或精神症状者；骨盆骨质破坏严重，骨盆环连续性丧失，尤其是骨盆Ⅱ区力学稳定性彻底破坏，无法保留髋关节功能者；肿瘤与大血管、重要脏器黏连，或有重要血管、神经穿过肿瘤分离困难者；有全身或任何部位的急性活动性感染病变未控制者。

3）脊柱肿瘤：肿瘤累及椎旁重要血管、神经等；累及或压迫椎管；既往史有脊柱损伤者；合并其他疾病或后遗症，严重影响患者生活质量、肢体残疾者。

三、并发症的预防及处理

1. 继发病理性骨折

热消融治疗会破坏皮质骨的韧性和可塑性，增加骨组织的脆性，导致骨折发生。处理：术中需要加强内固定及探讨最优化的康复方案，降低术后病理性骨折的发生率。术后妥善的外固定可有效预防病理性骨折。针对脊柱骨肿瘤行RFA患者，椎体成形术可减少病理性骨折发生。

2. 术后疼痛

通常发生于消融术后数小时。处理：对症止痛治疗。

3. 神经损伤

神经损伤常发生于脊髓、骶神经、坐骨神经、股神经及臂丛神经，其发生率为0.2%～3.2%。处理：充分了解术区神经解剖结构，必要时行核磁共振成像（MRI）检查明确神经位置，同时在RFA过程中辅以温度监测，以保证神经周围温度在生理范围内（10～42℃）。

4. 皮肤热损伤

皮肤热损伤发生率为2.8%，处理：实时温度监测，皮肤尽可能远离肿瘤病灶处。为经皮穿刺MWA治疗骨肿瘤最常见的并发症，大多在术后1个月自愈。处理：可以通过在消融病灶的皮下注射1%利多卡因来预防，除了可以隔离皮肤与消融区外，还起到缓解疼痛的作用。

5. 感染及感染性休克

消融术后坏死组织未清除干净及肿瘤患者接受放化疗后免疫力低下是术后发生深部感染的主要潜在因素，处理：主要包括术中加强创面的无菌处理及提高患者的免疫力等。

四、疗效评估与随访

术后随访周期推荐为术后1个月、3个月和6个月。接受消融治疗的骨肿瘤患者建议应用肌肉骨骼肿瘤协会（MSTS）评分系统评估术后肢体功能，疼痛视觉模拟评分（VAS）评估疼痛水平，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统评价生活质量，Frankel分级评估神经功能。

建议结合病灶影像学改变以及患者临床症状进行热消融治疗的疗效评估。可分别在术后1、7、30天，进行VAS评分。VAS评分降低至少4分、镇痛药物使用频率显著减少或药物级别降低可视为消融治疗有效。术后4周时可利用生活质量评分（QOL）进行生存质量评估。建议于热消融治疗后1个月，进行增强CT、增强MR或局部断层PET/CT检查，观察肿瘤增强信号、肿瘤最大径、骨性边界以及病灶内SUVmax值等方面的改变，根据实体瘤疗效评价标准（RECIST）1.1或MDA标准（M.D. Anderson， MDA）进行肿瘤局部控制情况的评价。

对于恶性肿瘤，临床可根据其发病部位、肿瘤类型以及术式选择不同的影像学检测方法，如X线、CT、MRI、全身骨扫描等，术后每间隔3个月进行复查；良性肿瘤，可于术后每间隔3～6个月，通过临床问诊进行随访评估，在怀疑复发时行影像学检查。

引用本文：中国抗癌协会骨肿瘤和骨转移瘤专业委员会. 中国骨肿瘤热消融治疗专家共识[J]. 中国肿瘤临床, 2023, 50(13): 649-653. doi: 10.12354/j.issn.1000-8179.2023.20230398 

参考文献略 

图片来源于网络