陈劲松：谈淡医院不能自主确定医疗服务价格的矛盾

中国大陆的医疗行业，以国有公立医疗为主，民营医疗为辅。公立医疗机构与民营医疗机构在数量上差不多各占50％，但从完成的医疗任务保障的份额看，公立医院完成的医疗任务占80％以上，民营医院不到20％。

我们的医院分为非营利性医院和营利性医院，所有的公立医院都是非营利性医院。少部分民营医院为非营利性医院，大部分民营医院为营利性医院。非营利性医院全部执行的是政府统一服务价格，营利性医院可以自主定价，报当地相关管理机构同意备案后按照自主定价收费。

非营利性医院约占医疗市场份额90％，执行的是政府统一制定的医疗服务项目价格，占据医疗市场绝对主导地位。

政府统一的非营利性医疗项目收费价格标准是比较低的，是以医院全员满负荷工作量、床位满负荷使用、医疗设备满负荷运转来设计的，三个满负荷下医院才保本或微利。

首先要明确一个观点，医疗成本是比较高的。在中国一家1000张床位的三甲医院，工作人员（包括医务、后勤、行政、保障支持）标准配置在1500人左右，床位人员配比在1：1.5。工作人员工资按照每天每人平均300～500元计算，每天每张床位要贡献400元以上纯利润才够发住院部工作人员工资。门急诊还可以创收一部分，占医院总收入约30％左右，免强够门急诊工作人员工资开销。

海南省三甲医院正高主任医师挂号费是20元，一天门诊工作8个小时，看60个病人（一般这个是满负荷，每个病人平均看病时间8分钟，包括问诊、体检、书写门诊病历、开检查单、看结果、开处方、交待注意事项等），这名正高主任医师一天医事服务费1200元。主治医师、医师挂号费更低。1200元除了要支付他自己的工资之外，还要负担其它辅助人员的工资。

之前有药品加成，即医院在进药价基础上可以加价10～15％，这个之前是医院一个重要收入来源，一年卖一亿元的药品，医院可以有1千万到1千5百万收入。现在药品是零加成，进价（这个进价都是政府统一招标价或集采价，不是医院自己随便谈的一个价格）多少钱就卖多少钱，药剂科工作人员没有一分钱的创收收入，药剂科人员的工资成本要其他临床科室创收填补。另外，药品是有一定损耗率的，比如过期药品报废处理，这个是医院填补损失，政府及药商不会负责。现在药品这一块，医院要付出人力费、保管费、承担损耗损失，一分钱不赚，还倒贴。

医院的成本除了上述人员工资、福利成本外，大块的还有医疗设备成本、基础设施如房屋成本、水电绿化保安保洁被服成本等。

一台CT或核磁共振、彩超等高精尖设备，使用寿命一般为10年，10年后报废。每台设备必须向厂家买维保费，如一台1.5T的核磁共振一年维保费在50万元左右，平均每天摊到一千几百元。不买维保行不行？不行。一旦设备故障不能使用，厂家是不负责维修的，这个时候请厂家来修（只有它有能力修好），不仅时间不保证及时（重要设备停用对医院正常运转影响太大），而且临时维修价格极高。做核磁共振一个部位最少20分钟，一台核磁共振8小时满负荷运转，做的人次数量是确定的。一台核磁共振除去设备成本、维保成本、人力成本、液氦液氮成本、电费房屋折旧成本，赚不了什么钱，如果不能满负荷运转，就可能亏本了。

公立医院，政府有一部分财政拔款，一般占医院收入5％～10％，医院90％以上的开销要靠医院创收解决。实际上医院就是一个企业要自负盈亏，但是医院没有自主收费定价权。

已经听到一些公立医院收不抵支，面临破产。民营医院更是艰难度日。改革开放几十年，民营医院一直成不了气候，边缘上生存，这个下次再讲。

中国大陆的医院实际上是一个企业，要靠自己挣钱发工资维持各项成本开支，但是又不能自主定价收费，执行的是政府统一定价。因为医疗是民生事业，政府为了减少老百姓开支及医保支出，尽量压低收费标准，设计的是三个满负荷运转才保本或微利，而实际上绝大多数医院又达不到三个满负荷。因为病人市场是自由选择医院的，看病时间是随机的，人们生病时间是不确定的。

2007年，我一个朋友的3岁小孩在香港被电梯门夹了，她立刻去香港医院看，挂号费是600港元，香港医生看了后说没有事，不用作任何处理。我这位朋友不放心，要求照片，香港医生坚决不给做X光照片。她打电话我，要求回海南的医院照片，之后立即飞冋海南，按照她的要求照了一个片，没有事。听说现在香港的医院挂号费已经是1000港元了，但是香港医生也不够用，已经开始从大陆挖医生了。

前几年，我写了一篇《全面放开医生诊金限制   推动医改向前》，阅读量达到28万。

我认为，政府部分放权给医疗机构定医疗服务项目价格，或者物价、医保部门与医院机构代表谈判服务价格，或者先放开如门诊诊金等极少项目服务价格，或许能够找到政府、医院、群众都可以接受的方案。占医疗市场绝对主导地位的公立医院的院长们，因为众所周知的行政组织关系的问题，都是不言或微言，基本上没有全力去争取医院自己的利益，而都是选择被动服从。如果医院完全被动接受政府的制定价格，一点发言权没有，价格定的合理性是值得怀疑的，长此以往，对医疗行业健康发展是不利的。

随着社会发展进步，人民群众生活水平大幅度提升，对医疗健康的需求、要求越来越高，对医生素养水平、医疗设备先进性越来越高。没有比较好的待遇怎么可以吸引优秀人才来当医生和留住好医生？怎么更新设备？短期可能看不出来这种低价格对医疗行业的损害，长此以往，绝对是对医疗行业的损害，最终损害的是广大人民群众的健康生命利益。手里有钱，但找不到好医生，用不上国际先进医疗设备及药品，老百姓健康能受益吗？

在中国大陆，一些人老是把“看病难、看病贵“挂在嘴边随口说，与国外横向比较，这就是一个伪命题。出国回来的人都是讲中国医疗价格低、看病相对比较容易。＂看病难、看病贵＂如果纵向比较，永远都难都贵，任何时候任何人都想达到享受最高医疗保健保障标准。

这次医疗反腐或者叫医疗行业整治，希望从深层次发现问题、解决问题，去除长期存在的一些不正之风，让医疗行业按照客观规律运行，切实提升医生的工作积极性，让医疗行业吸引到优秀合格的人才，让医疗行业健康成长运行。

陈劲松，外科主任医师，教授，长期从事医疗管理工作。