飞行检查医院哪些弱点

新一轮医保飞行检查已经开启。国家医保局主要查哪些问题，或医疗机构往往在哪些方面存在弱点，今天聊聊这个事。

6月13日，国家医保局发布了2022年度医保基金飞行检查情况公告。

国家飞检组坚持问题导向，抽查了48家定点医疗机构，包括三级公立医院40家、三级民营医院3家、二级以下民营医疗机构5家，检查发现具体问题如下：

一是重复收费、超标准收费、分解项目收费，48家医疗机构存在此类问题。

二是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，46家医疗机构存在此类问题。

三是将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，43家医疗机构存在此类问题。

四是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，39家医疗机构存在此类问题。

此外，部分医疗机构存在分解住院，药品、医用耗材进销存不符，未严格执行国家组织药品耗材集中带量采购政策，按DRG付费模式下高靠病组、低标准入院等其他违法违规问题；一些医疗机构存在虚构医药服务项目问题。

如果再看国家医疗保障局曝光台2023年第一期和第四期曝光典型案件（第二期和第三期为药房违规）。违规医院的问题和飞行检查公告的问题类似。

名词解释：

重复收费：医疗服务提供方对某一诊疗服务项目反复多次收费的行为。

譬如：开展重症监护或特级护理时，另行收取各专项护理费。

超标准收费：医疗服务提供方对医疗服务的收费标准高于国家、省(自治区、直辖市)、市相关部门规定的价格标准。

譬如：超住院时长收取“氧气吸入”费用，且每日收取“氧气吸入”费用超65元封顶线。

分解项目收费：医疗服务提供方将一个项目按照多项目收费标准进行收费的行为。

譬如：将同一肢体的一个气压治疗过程分解为多个部位收费。

串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施：指不执行药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施的支付名称及价格标准，将医疗保障基金不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

譬如：开展药物基因检测时，串换为病理检查项目“印迹杂交技术”“原位杂交技术”等收费。

将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算，包括：

1、药品超医保支付限定

譬如：注射用头孢硫脒限有明确药敏试验证据或重症感染的患者，超医保支付使用医保基金报销。

2、诊疗项目超范围收费

譬如：无气性坏疽、破伤风、艾滋病等特殊传染病，收取“特殊疾病护理”。

违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药

譬如：非康复类住院患者，收取康复评定费用，如收取“日常生活能力评定”费用。

根据以上案例和信息，给医疗机构以下建议：

1、诊断、治疗、收费要做到一对一对应

2、病史记录不要漏写，即所有收费项目都应该有病史记录原因

3、收费系统升级，减少人为重复登记

4、医保检查前，科室间交叉审计，并交流经验

5、根据临床路径，事先编制收费项目和标准，临床参考执行

6、根据内外部检查结果，设定奖惩措施

7、针对远高于或低于DRG/DIP支付标准的出院患者费用，往往是检查主要对象

不被医保罚钱，那是不可能的！

不过，少罚点对于医疗机构来说就是赚了！

之前，我还写过“接受医保检查的注意事项”一文，可参考。