综述|可视喉罩的临床应用进展

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可视喉罩的临床应用进展        

郅娟 杨冬 张雁鸣 魏灵欣 邓晓明

中国医学科学院整形外科医院麻醉科

通信作者：邓晓明

【摘要】

喉罩是气道管理的重要工具，既可以作为声门上通气工具维持通气也可以在处理困难气道时联合可视软镜引导气管插管，并且随着双管喉罩的出现，扩展应用到院前急救，紧急气道处理等许多领域，然而其置入过程依旧盲探，存在移位、声门对位不佳、损伤等诸多风险。可视喉罩在原有喉罩通气基础上增加了可视功能，可观察到喉罩置入，喉罩留置及引导气管插管过程，并且减少了可视软镜等设备的需求，便于术中气道管理，本文从可视喉罩的分类及结构特点，临床应用情况对常用的可视喉罩进行阐述，为临床应用提供参考。  

【关键词】

可视喉罩；盲探；气管插管；可视软镜；困难气道

喉罩是目前使用最广泛的声门上通气装置，在气道管理中占有重要位置[1-2]，但喉罩的置入过程是盲探操作，麻醉科医师需根据诸多指标来间接评估喉罩的型号及位置是否合适[3-4]。盲探法置入喉罩后，66%喉罩开口与声门对位良好，33%出现会厌反折堵塞气道[5]。采用可视化方法置入时通过可视下喉罩位置调整，喉罩开口与声门对位率可达到94%[6]。无论喉罩的品牌和型号如何，都有50%~80%的喉罩不能置入理想的解剖位置，存在安全隐患[4，7]。喉罩可视化不仅可以即刻调整喉罩位置保障通气还可以直视下引导气管插管，在气道管理中具有非常重要的应用，本文将进行归纳总结，为临床应用提供参考。 

可视喉罩的分类

可视插管型喉罩 

CTrach插管型喉罩[8-9]和 TotalTrack 可视喉罩[10]（Totaltrack video intubating laryngeal mask） 包含专用的气管导管和固定视角的集成视频采集系统，主要用于直视下插入气管导管，并非用于观察喉罩的置入，显示屏幕可以在插入喉罩 （CTrach插管型喉罩） 后连接，也可以是系统的一个组成部分 （TotalTrack可视喉罩）。此类喉罩均可在直视下同时进行通气和插管，但不能直接观察患者咽部解剖结构与喉罩的贴合性。由于CTrach插管型喉罩已经停产，本文重点介绍Totaltrack可视喉罩系统。Totaltrack可视喉罩是一个带有解剖塑形的喉镜片，介于声门上通气道和可视喉镜的复合设备，它可以在直视下看到声门完成气管插管，包含可拆卸的液晶显示屏及可重复使用的纤维光导系统及防雾系统，带有高容低压套囊的喉罩通气道，喉罩引导器，具有解剖塑型的喉镜片的曲度便于引导喉罩置入，插管通道，用于进行直视下气管插管，胃管及吸引通道，便于胃食管引流，吸引通道便于及时清除口内分泌物。

SaCo可视喉罩  

SaCo可视喉罩[11]和SafeLM视角可调节可视喉罩[12]是在普通双管喉罩的基础上增加了可视系统，可以在直视下观察喉罩置入、留置和拔除的全部过程，同时此类喉罩也可直视下完成气管插管。SaCo可视喉罩本身也是一次性双管喉罩，主要有通气（插管）通道，胃食管引流通道，可视通道，罩囊，可视窗及独特的远端开口角度，与Totaltrack可视喉罩不同的是，SaCo可视喉罩不仅可以辅助经口进行气管插管，还可以通过可视化技术指导喉罩的定位。SafeLM视角可调节视频喉罩系统也是国产的一个新型设备，包含一个可重复使用的视频内窥镜，该内窥镜可以插入到喉罩自带视频通道中，该通道的尖端封闭可以将摄像头与口腔软组织分开，一个可弯曲的喉罩通气管，用于将气管导管引导至声门，摄像机角度调整手柄，可以调节前端角度。

可视喉罩在气道管理中的临床应用

作为声门上通气装置  

喉罩作为一种声门上通气装置为全麻维持通气提供了一个安全有效的选择，可视喉罩在此基础上增加了可视功能，与普通的双管喉罩比较，具有多方面的优势。与Supreme喉罩比较，在腹腔镜手术中SaCo可视喉罩的气道密封压力明显升高，调整次数>2次的发生率明显降低，而喉罩对位准确率明显升高[13]，表明SaCo可视喉罩气道密封性、对位准确率高，可以安全有效地应用于腹腔镜手术的气道管理。Yan等[11]研究表明，SaCo可视喉罩首次置入成功率为95%，而密封压力均值为(34.1±6.1)cmH2O，远远高于Supreme喉罩[14]，表明SaCo可视喉罩可以提供较好的密闭性，满足术中的通气需求。此外，可视喉罩的并发症如术后咽痛发生率为13%，拔除后喉罩带血发生率为7%，Supreme喉罩的术后咽痛发生率为17%，喉罩带血发生率为10%，可视喉罩的上述并发症明显更低[15]，表明可视喉罩可以减少咽喉及口内软组织的损伤，提高患者的舒适度。 

引导气管插管  

经喉罩引导气管插管是解决困难气道的常用方法[16]，主要采用盲探操作或通过可视软镜辅助引导气管插管技术完成气管插管。   

CTrach插管型喉罩有会厌栅栏结构，在引导气管插管时，会厌栅栏还可以起到提升会厌的作用，尤其是应用于声门暴露不良或会厌宽大低垂的患者。CTrach插管型喉罩置入后通气良好，其中84%可以直视声门，进行气管插管，表明其较高的首次插管成功率，可能与其会厌提升阀可以增加声门暴露有关[8]。此外，CTrach插管型喉罩虽然可以用于张口受限的患者，但患者的张口度必须超过金属通气导管的直径，即患者的张口度至少要大于15 mm。当张口度小于20 mm时，由于口咽腔容积缩小，喉罩的置入难度亦明显增加[17]。   

TotalTrack可视喉罩置入后83%的患者可以直视声门，首次插管成功率为85%[18]。需要注意的是，Totaltrack可视喉罩只能用于张口度大于20 mm的患者，乳房较大或躯干肥胖的患者，该设备的置入可能出现困难[19]。与传统的视频喉镜不同，通过Totaltrack可视喉罩的气管插管是在喉罩置入满足通气后进行，适用于生理储备不足的患者，如病态肥胖患者或孕妇[6]。   

SaCo可视喉罩的首次置入成功率为87.1%，且通过手法调整均可以直视下顺利完成气管插管，不需要可视软镜辅助[20-21]。目前仅SaCo可视喉罩有儿童型号，可根据患儿体重进行选择，最小型号可用于10～20 kg患儿。然而作为一种新型的可视喉罩，患儿型号的SaCo可视喉罩前端偏硬，操作手法需要更加柔和，避免损伤。由于SaCo可视喉罩的摄像头位于喉罩一侧，用于引导气管插管时不能将声门放在图像正中，需要手法辅助如按压环状软骨或旋转气管导管尖端来辅助推送气管导管。   

SafeLM视角可调节视频喉罩系统目前的临床研究较少，但在临床已经有应用，中国医学科学院整形外科医院邓晓明团队已经应用SafeLM视角可调节视频喉罩解决颈部严重瘢痕挛缩的困难气道患者，前端角度可调，可观察到声门最佳位置后推送气管导管。

应用于头颈部活动受限患者  

头颈部手术的气道管理具有特殊性，如颈部手术一般伴有颈椎活动受限，脊髓压迫，颈部病变导致气管受压或移位，因此在气管插管时困难气道的发生率较高。此外，对于巨大甲状舌管囊肿压迫气道，尽管表面麻醉联合可视软镜是此类困难气道处理的金标准，但肿块压迫和分泌物增多有可能导致插管失败。颈部病变导致的解剖改变会增加可视软镜插管难度，反复尝试还会导致咽喉部损伤，严重者发生气道水肿进而造成喉痉挛或者气道闭合。采用Totaltrack可视喉罩进行气管插管可以避免上述难题，并且可以将插管过程中对门齿的损伤降至最低，起到了保护气道的作用[22-23]。 

应用于病态肥胖患者  

病态肥胖患者往往合并多系统病变，多数伴有阻塞性呼吸睡眠暂停，容易伴发上呼吸道梗阻，出现面罩通气困难及气管插管困难。由于肥胖，患者肺部顺应性下降，功能残气量减少，麻醉诱导过程中不耐受缺氧，容易诱发低氧血症。在12例严重病态肥胖患者的研究[24]中采用Totaltrack可视喉罩完成了气管插管，仅1例出现喉罩置入后漏气，但也在可视下快速完成了气管插管，全程并未出现低氧血症，表明Totaltrack可视喉罩可以有效应用于病态肥胖患者的气管插管。Sun等[25]研究表明，BMI 46.7～52.1 kg/m2的患者采用清醒镇静麻醉，给予2%利多卡因雾化吸入气道局麻后置入SaCo可视喉罩，在确认声门暴露后，给予快速诱导并顺利完成气管插管，整个麻醉诱导和插管过程在可视化下完成，未发生低氧血症等不良事件且患者无不良记忆。  

联合封堵器应用于胸科手术  

SaCo可视喉罩联合支气管封堵器[26]应用于微创胸腔镜手术时，可在喉罩引导下一次性成功放置支气管封堵器，且不需要使用纤维支气管镜引导，支气管封堵器放置操作更加简单、便捷且及时发现并精准吸引声门及喉罩边缘的分泌物，还可以在可视下将吸痰管插入气管内，吸引气管深处的分泌物，且拔除封堵器及喉罩时血流动力学波动较小。

应用于紧急气道  

紧急情况下，无法建立安全气道是麻醉失败和导致严重并发症的主要原因，急性颈部病变如颈部巨大血肿压迫气道会导致解剖移位，可导致多种插管工具的失败。虽然清醒镇静下气管插管是最安全的方法，但患者不能配合时，也无法使用，应用Totaltrack可视喉罩在两例颈部急诊手术患者（急性颌下蜂窝组织炎和颈部血肿）成功建立了气道，Totaltrack可视喉罩可以安全有效地用于气道梗阻以及不清醒不合作的患者[23]。使用Macintosh喉镜以及改变插管工具后依然插管失败时，改用Totaltrack可视喉罩，并联合向上向右颈部加压技术、Frova气道插管导引管、可视软镜以及气管导管交换芯等辅助技术后成功完成气管插管[27]。Totaltrack可视喉罩在紧急气道患者的整个气管插管过程，可以保持通气，缩短呼吸暂停时间，维持良好氧合，且喉罩引导器可以提高直视声门率并提高首次气管插管成功率。  

小    结

可视喉罩作为声门上通气工具和引导气管插管具有有效性与安全性，尤其是处理困难气道和紧急气道时，能缩短呼吸暂停时间，提高首次插管成功率，减缓血流动力学波动，并迅速建立安全可靠的气道。此外，由于可视喉罩减少了可视软镜等设备的需求，更便于基层医院的推广使用。    

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2023.07.017

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱