双城记：支持创新药械，北京DRG与上海DRG

近日，上海市医保局联合市经信委、市科委、市卫生健康委等七部门制定发布《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》（沪医保发﹝2023﹞2号）。提出：  

对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按前三年最高一年使用情况纳入总额预算测算基数。

在DRG/DIP支付方面对创新药械予以倾斜，提高新技术应用病例支付标准，新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组。  

稳步扩大本市医疗服务项目和医用耗材医保支付范围，优先覆盖创新药械。

笔者感触：

假如上海DRG对有需求的患者发放的实际待遇比北京DRG好

患者乘坐京沪高铁赴上海统筹区看病用药做手术用耗材是很方便的，医保异地就医结算不设不必要的限制。进一步引申，有需求的患者在京津冀可以比较北京DRG和天津DRG，在长三角可以比较上海DRG和无锡DRG，等等等等。PS：天津医疗资源不弱，且已经有协和了。  

对有需求的患者发放的实际待遇，北京DRG却不输上海DRG

第一，把DRG视为一个保险支付下的服务产品。在北京DRG有除外支付，北京DRG除外支付的创新药械，谁来支付？按照医保报销政策，只要在医保报销政策范围内，仍有医保共付。余下的费用有患者垫付、自付。  

第二，把DRG视为一个保险支付下的服务产品。在上海DRG有支付标准倾斜，是到病例这个颗粒度来管。创新药械是放在DRG支付标准对应的打包付费里面或者外面，都是同一个统一的医保药品目录，耗材仍不是。  

第三，国家统一医保药品目录意义重大，加快完善各地耗材目录建设运行前景广阔。医保异地就医结算这盘大棋，其包容、开放足够深远。医保待遇享受相对平稳发展、绝对稳定有序地推进改革，对参保者管用高效。

第四，上海DRG对创新药械做DRG支付标准倾斜以及新成组，对DRG运行的组内、组间的成本费用差异，会有影响。将创新药械放在DRG里面或外面支付，也会对药械进院、上临床使用的便利产生一些微妙的影响。  

第五，一般地，先讲服务，再讲支付。但反过来看，先讲支付做法的差别，再看对服务的影响。消极看，无论怎样，创新药械使用效率、质量都有风险。积极看，无论怎样，创新药械使用效率、质量都有更快的发展。

第六，最后又回到了谁管理认真、负责任地创新支付。以异地就医结算为例，长三角一开始领先，京津冀飞速追平。以医保支持创新药械为例，全国其他统筹区预计也要加快。医保待遇实际享受将越来越公平、自然。

感谢趣学术平台对本文的启发。