范围综述：骨科从业者如何选择老年住院患者的最佳衰弱评估工具？

本文来源：秦兰芳，郭文熙，王瑞，等. 骨科住院老年患者衰弱评估工具的范围综述[J]. 中国全科医学，2023，26（23）：2864-2870.

衰弱是机体功能和健康状况减退的早期表现，是一种老年综合征，表现为衰老的机体对疾病抵御能力下降，对不良健康事件的易感性增加。随着医疗技术的进步，越来越多患有骨科疾病的老年患者选择手术治疗，与年轻患者相比，老年患者术后并发症的发生率和死亡率明显增高。研究表明，我国老年骨科大手术患者术前衰弱的发生率高达50.5%，且已成为不良功能预后的有力预测指标。因此对骨科住院老年患者进行早期衰弱程度的筛查与评估，不仅有助于早期发现高危人群和提早采取干预，而且有助于手术计划和治疗决策的制订。准确有效的筛查工具是衰弱评估的关键，检索国内外针对骨科住院老年人衰弱评估的研究发现不同的研究使用的衰弱评估工具不同，得出的衰弱的发生率也不同，因此有必要为骨科住院老年人找到适宜的衰弱评估工具，以便早期识别，提早干预，预防住院不良结局的发生。本范围综述旨在分析国内外研究中骨科住院老年患者人群中使用的衰弱评估工具，了解骨科住院老年患者衰弱评估工具的研究现状，提出目前存在的问题，明确未来的研究方向，以期为骨科住院老年患者衰弱评估工具的选择提供参考。

01、资料与方法

本研究以ARKSEY等研究框架为指导，具体问题包括：

（1）目前在骨科住院老年患者中使用了哪些衰弱评估工具？

（2）在骨科住院老年患者中，哪些衰弱评估工具是可靠和适用的？

研究者通过计算机检索PubMed、CINAHL、PsycINFO、Scopus、Embase、中国知网、万方数据知识服务平台共7个数据库，检索时间为2006—2021年（首次在手术人群中使用衰弱作为主题词开始于2006年）。英文数据库采用主题词和自由词相结合进行检索，以“frailty”“orthopaedic”“instrument/measurement/scale/indicator”“older adults”为检索词，在中国知网、万方数据知识服务平台检索中文文献，中文检索式为（“衰弱”AND“评估”OR“筛查”OR“测量”AND“骨科”）。

纳入标准包括

（1）文章对衰弱有明确的定义，涉及相关衰弱评估工具。

（2）衰弱的测量是住院期间医护人员对患者进行或者患者自我报告的结果。

（3）环境为医院骨科环境。

（4）研究对象为老年人（≥65岁）。

排除标准包括

（1）仅提到了患者的衰弱，但没有测量衰弱。

（2）未正式发表或未经同行评审的文章，如会议记录、预印本、政策以及灰色文献。

（3）重复发表的文献。

（4）无法获取全文的文献。

（5）国外文章非英文语言发表。

随后将检索到的文献题录导入EndNote X9去重，由2名研究者根据纳入、排除标准独立对文章的标题和摘要进行初筛，再阅读全文进行二次筛选，过程中如遇任何问题寻求第3人帮助，并经讨论后决定文章的纳入或排除。由2名研究者对最终纳入的文献进行数据信息提取，提取的数据包括：文中涉及衰弱评估工具、研究人群、结局指标、研究地域、研究设计类型、量表维度、量表条目、评估衰弱工具测量性能相关指标等。

图1 文献筛选流程图

02、研究结果

衰弱评估工具基本特征

研究地域方面，美国开展的衰弱评估工具研究为5种〔改良衰弱指数（mFI）、Frieds衰弱表型（FP）标准、衰弱指数（FI）、改良后5个条目的衰弱指数（5-Items FI）、简易衰弱问卷（FRAIL）〕，英国〔埃德蒙顿衰弱量表（EFS）、PRISMA-7问卷、格列宁根衰弱指标（GFI）〕、加拿大〔mFI、改良Fried指数、临床衰弱量表（CFS）〕开展的衰弱评估工具研究为3种，中国（EFS、FRAIL）、新加坡〔改良衰弱表型标准（MFC）、患者自我报告埃德蒙顿衰弱量表（REFS）〕开展的衰弱评估工具研究为2种，澳大利亚（mFI）、韩国（FP标准）、日本（mFI）和荷兰（GFI）开展的衰弱评估工具研究为1种；研究类型方面，4种衰弱评估工具为回顾性研究，8种衰弱评估工具为观察性研究；量表维度评估由4个到11个方面不等，涵盖了老年人的认知功能、体力活动、社会支持、情绪状况等方面；量表条目数为5~51种。

表1 纳入文献基本特征

表2 纳入文献中衰弱评估工具的特征

老年骨科住院患者衰弱评估条件和要求

3种衰弱评估工具评估时需要特殊的仪器设备，其中FP标准、改良Fried Index和MFC评估时需要使用握力计；8种衰弱评估工具需经过专业培训或者由专业的临床医护人员开展，其中FP和FI需要专业人员进行结果计算，mFI、FI、和5-Items FI评估时需要额外从病历中获得相关信息。相比之下，只有4种评估工具（REFS、FRAIL、PRISMA-7问卷和GFI）不需要借助专门的仪器设备和专业要求限制即可完成评估。

衰弱评估时机和完成测量所需时间

12种衰弱评估工具中，仅采用FRAIL评估衰弱的文献未报告衰弱评估的时机，采用其余衰弱评估工具的文献均在入院前对患者进行衰弱评估。4篇文献报告了完成衰弱测量所花费的时间，完成时间为1~10 min，其中FI的完成时间最多（<10 min），CFS量表完成时间最少（<1 min）。

评估工具的测量性能

4篇文献分别报道了EFS、FP标准、REFS的内容效度，5篇文献分别报道了FI、REFS、GFI的内容信度；11种衰弱评估工具进行了校标关联效度检验，其中mFI、FP标准使用了美国麻醉医师学会（ASA）等级和/或Charlson共病指数（CCI）等指标进行了有效性验证；仅REFS进行了结构效度检验；在COOPER等的研究中对FP标准和FI进行了可靠性分析，结果显示FP标准和FI之间存在中度一致性；量表反应度方面，4篇文献分别显示mFI、改良Fried Index和CFS的反应度为中等，1篇文献提示FI在骨科老年患者中对大多数不良预后有较高的预测能力；7种衰弱评估工具进行了跨文化验证，其中2篇文献分别对EFS和FRAIL进行了汉化。

03、讨论

· 选择衰弱评估工具时需综合考虑患者特征、环境资源状况、评估时间等因素：

目前有多种测量方法用于筛查和诊断衰弱，在骨科老年人群中，由于肌肉骨骼的损伤/疼痛导致身体功能的限制，并不是所有的衰弱评估工具适合这类人群。范围综述的结果表明，与骨科住院老年患者较相关且被推荐的衰弱评估工具是：CFS、EFS、FP标准、FRAIL、GFI和mFI；另外选择评估工具时需考虑是否需要额外的仪器设备、是否需要专业人员测量、评估时间长短等因素。例如在资源有限的医院，应考虑评估工具的成本因素，在临床工作繁忙和人员配备有限的条件下，需要其他额外信息和设备仪器辅助的复杂评估工具很难纳入临床实践。FP标准、改良Fried Index和MFC评估衰弱时需要对握力进行客观测量，费时费力，另外骨科住院老年患者大多可能存在肢体功能障碍，开展衰弱评估较为困难，而FP标准和FI需要专业的人员进行评估或复杂的结果计算，不易推广；仅用患者自我报告即可完成的衰弱评估虽然简单易行，但同时也可因主观性过强造成测量结果的偏差。相比之下，REFS、FRAIL、PRISMA-7问卷和GFI不需要特定仪器设备和人员培训即可完成评估，可能是骨科住院老年患者较实用的衰弱评估工具。

此外，衰弱评估工具的评估时间和测量性能也是影响骨科住院老年患者衰弱评估质量的重要因素。文中纳入的衰弱评估工具完成的时间范围<1~10 min，各工具评估时间的差异可能受到条目数量、评估者临床经验、老年患者肌肉骨骼疾病限制程度和疾病复杂性等因素的影响。衰弱评估工具的测量性能对于准确测量患者的衰弱具有重要意义，本研究纳入的文献中仅对REFS进行了内容效度、内容信度、结构效度、可靠性分析、量表反应度的检验和跨文化验证，其余衰弱筛查工具在骨科住院老年患者人群中的测量性能仍有待进一步验证。因此，目前仍然没有足够的证据说明哪种工具是骨科住院老年患者的最佳衰弱评估工具。

· 衰弱评估工具种类多种多样，亟待开发适合我国骨科住院老年患者衰弱评估工具：

本研究通过范围综述确定并评估了骨科住院老年人使用的12种衰弱评估工具，这些不同的衰弱评估工具有着不同的概念背景、不同的维度和条目。其中FI和FP标准是使用较多的两种衰弱评估工具。在这些研究中，无论使用哪种衰弱评估工具测量衰弱，其结局指标都与术后不良健康结局（再手术、再入院死亡率等）密切相关。本研究纳入的文献发现，在临床骨科老年人群中，由于其受到身体功能差、肌肉损伤/无力、疼痛等因素的影响，易导致活动受限，因此研究者为了更好地测量骨科老年患者的衰弱状况，对量表的截点值和条目进行了调整与修改，如在FP标准和FI基础上修改的FP标准、改良Fried Index、mFI和5-Item FI。既往研究指出在当前的临床环境中有多种FP标准在应用，这同样表明在骨科环境中骨骼肌肉的损伤或患者的临床症状均可能影响衰弱评估的准确性，现有的衰弱评估工具仍不能准确地衡量骨科住院老年患者的衰弱。此外，我国开展的骨科住院老年患者衰弱评估工具研究相较于发达国家仍较少，因此，未来亟需设计更多的研究来开发更适合我国老年骨科住院患者的衰弱评估工具。

04、小结

目前在骨科住院老年患者中使用的衰弱评估工具为临床衰弱的干预提供了思路，同样启示临床选择衰弱评估工具需综合考虑使用的环境资源状况、测量要求等因素。虽然目前临床衰弱筛查工具种类繁多，但是仍然没有衰弱评估的金标准，基于不同衰弱模型建立的评估工具并没有对其进行全面的信效度评价，仍然需要在骨科老年人群中验证其信效度；此外，本研究只对骨科住院患者的衰弱风险评估工具进行范围综述，未来研究应验证这些不同衰弱评估工具在中国骨科住院老年患者中的临床适用性和可行性。我国衰弱研究较国外起步晚，今后可借鉴国外相关研究及经验，结合我国实际医疗环境，研制开发或者寻找出适宜我国骨科住院老年患者的衰弱评估工具，同时也可纳入衰弱的生物标志物来开展更多研究以便更准确地评估衰弱，从而改善我国老年人生命质量，减少再入院、死亡、残疾等不良结局事件的发生。

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END