魏子柠：让公立医院真正姓“公”！

公立医院是我国医疗卫生服务体系的主体，在保障人民群众健康方面发挥着举足轻重的关键作用。但是，建国70多年，改革开放40多年，“公立医院”一直没有一个准确的定义，以致于公立医院的内涵与外延不清，公立医院的建设、投入、保障等责任不明，严重影响了我国公立医院的发展。当前我国已经进入高质量发展时代，特别是进入疫情后时代，须要把公立医院的内涵外延、政府对公立医院的责任彻底厘清，以利公立医院健康发展，为实现健康中国战略目标和中国式现代化提供更坚实基石。

一、按登记注册类型区分，“公立医院”概念不清   

《2022中国卫生健康统计年鉴》中，“一、医疗卫生机构”“简要说明”中关于“医疗卫生机构分类”中，“2.登记注册类型”是这样表述的：医疗卫生机构“分为公立、非公立医疗卫生机构。其中，公立医疗卫生机构包括登记注册类型为国有和集体办的医疗卫生机构；非公立医疗卫生机构包括联营、股份合作、私营、台港澳投资和外国投资等医疗卫生机构”。这其中，如果将登记类型为“国有”的医疗卫生机构纳入公立医院机构是理所当然的；但如果将登记类型为“集体办”的也算作是公立医疗卫生机构，不一定妥当。因为集体办的医疗机构不等于公立医疗卫生机构，甚至与当前的相关法律相抵触，甚至存在“侵权”。因为“集体办”是属于该“集体内的所有人”，也就是属于“集体”内的少数人所有，并且“集体”概念的外延是不确定的。所以，从严格意义上来说，“集体办”的医疗卫生机构算不算国有、是不是政府办的，值得商榷。   

二、按主办单位区分，“公立医院”概念模糊  

《2022中国卫生健康统计年鉴》中，“一、医疗卫生机构”“简要说明”中关于“医疗卫生机构分类”中，“3.按主办单位分为政府办、社会办和私人办。政府办包括卫生健康（原卫生计生）、教育、民政、公安、司法等行政部门办的医疗卫生机构，社会办包括企业、事业单位、社会团体和其他社会组织办的医疗卫生机构”。  

“政府办、社会办、私人办”中，“私人办”这个概念好理解，应该没有什么分歧；但“政府办”的表述异议就比较大了，因为政府和政府组成部门办的医院，都是政府财政投资建设的，最多只是列举的部门不太全面，因为还有国资委系统、农恳系统、林业系统、军队系统……但“等”字可以都把未提及的部门或系统都包括了。  

但是“社会办”的表述存在的争议可能就较大了。因为，“企业”包括国有企业和民营企业，国有企业包括国有独资、国有控股、国有占股。民营医院算是社会办医是好理解的，但如果将国有企业举办的医院也算是办会办医可能就存在争议了。因为，国有（独资）企业举办的医院其主体是国有（独资）企业，国有（独资）企业背后是政府和政府相关部门，在一定意义来说是国有性质的，如果将其划入“社会办”显然是不妥的。  

还将“事业单位”办的医疗卫生机构也划入到了“社会办”中，显然也是不妥的。目前，我国公立国办大学下面的附属医院目前都算是公立医院，但公立大学目前上都是事业单位。  

还有“社会团体和其他社会组织办的医疗卫生机构”也一概划入“社会办”也是需要商榷的。  

三、尽快厘清公立医院的内涵与外延  

首先，完善区域卫生规划，明确“公立医院”数量。我国已经进入新时代，卫生健康等各领域均进入了高质量发展新阶段。从国家至县（区、市、旗）应尽快制定或完善卫生健康区域规划，结合区域人口数量、经济社会发展、疾病谱状况、中西医发展、财政能力等综合因素，厘清需要公立医院的数量、床位规模、医务人员数量、专科能力、学科建设等。  

其次，精准定位公立医院内涵，理清“公立医院”外延。根据卫生健康工作和健康中国战略需求，在区域卫生规划基础上，国家层面需要进一步明确公立医院概念的内涵与外延，特别是处于政府办与社会办中间地带的如国有企业、社会团体、集体等举办的医院，根据其办医主体的性质，对其是否属于公立医院给予明确精准的定位，可以更有利公立与非公立医院的发展。  

四、从医院经济收支看，公立医院并非“公立”  

按照国际通行规则，公立医院是指基础设施由国家建设，医疗设备由国家购买，医院运转、人员配备、工资保障、各项开支等由政府财政全部保障的医院。世界上绝大多数国家的“公立医院”也都是这样的。改革开放前，我国的公立医院也是这样的。  

但是，改革开放以后，我国把公立医院划入“二类事业单位”管理，公立医院自筹自支，财政差额补助，各级财政主要负责公立医院基本建设费用、大型设备购置费用、重点学科发展费用、符合国家规定的离退休人员费用、公立医院的政策性亏损给予补偿、公立医院承担的公共卫生任务给予专项补助等六项开支费用，其他支出完全由医院“自筹自支”。自筹自支的本质就是自负盈亏，医院实际成为了市场经营主体。各级财政对公立医院的投入只占收入的10%左右，多数医院会更低，甚至不到3%。

即使如此，一些地方财政“六项”开支费用也不一定保障到位。在有些地方，财政欠“公立医院”经费已成为常态，且不说基础设施、大型设备等经费保障，就是抗击新冠疫情这样重大公共卫生事件经费许多地方财政也在拖欠，致使一些公立医院“生存”出现问题，导致负债率较高。  

所以，从经济收支、财政保障的角度看，我国的“公立医院”并非真正意义上的“公立医院”。  

五、公立医院公益性与“自筹自支”存在冲突  

公立医院实行差额补助、自筹自支、自负盈亏，现实中却承担了“无限”的公益性，两者在一定程度上存在冲突。公益性要求公立医院要把国家利益和群众健康放在第一位，自筹自支是让医院自己负责收入支出，在财政保障严重不足情况下，医院只能自己去找生路、去创收。这就是当前公立医院和医务人员为了生存发展和个人收入，过度检查、过度用药、过度治疗，甚至“制造病人”损害病人健康等问题的主要根源所在。  

政府是医疗卫生公益性的责任主体，公立医院只是政府体现医疗卫生公益性的载体，所以如果要公立医院体现公益性，政府就要根据公益性程度给予相应的财政保障。  

六、亟需将公立医院划为公益一类事业单位  

恢复公立医院“公益一类事业单位”属性，已经是迫在眉睫。改革开放前，所有公立医院都是公益一类事业单位，即政府负责医院运营管理的主要费用。改革开放后，因为国家建设各方面需要资金，就把原本保障公立医院的经费拿走搞建设了，逐步将公立医院改为公益二类事业单位，财政仅保障极少量资金，让公立医院承担了本应由政府承担的责任。现在国家经济社会发展了，是反哺公立医院和医务人员的时候了。  

政府应尽快将公立医院划为公益一类事业单位，并按照相应标准履行对公立医院的保障责任。各级政府和财政履行好医疗卫生公益性的主任责任，由财政部门出钱，通过公立医院履行政府的公益责任。

（作者：魏子柠，医院运营管理杂志/医改界传媒主编）