常用麻醉药 | 吗啡：恶魔与天使的化身

吗啡，既是一种常规的毒品，又是一类精神科药物。私自使用不仅会出现中毒、成瘾的状况，也是社会严厉打击的违法乱象。因其具有强大的镇痛作用和明显的镇静作用，也被称为“战争中的黄金”和“打击癌痛的天使”，可谓一念“天使”，一念“成魔”。因此，充分了解以及合理合规使用此类药品显得尤为重要。    

01吗啡的来源，从罂粟中分离出的吗啡

1804年，年仅21岁的德国药师泽尔蒂纳从罂粟中首次分离出一种单体化合物，他发现这种化合物有让人想入非非、如入梦境般的镇痛效果，十分欣快。于是借用希腊神话中梦境与睡眠之神摩耳甫斯之名，把这个化合物叫做吗啡，开创了从天然产物中寻找活性成分的先河。

这一伟大功绩不仅是人类开始利用纯单体化合物作为药物的标志，也是天然药物化学初级阶段开始形成的标志。

【英文名】Morphine

【化学结构】

概述

吗啡为强效镇痛药。用于其他镇痛药无效的急性剧痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。

适应症

1.本品为强效镇痛药，适用于其他镇痛药无效的急性锐痛，如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛

2.心肌梗死而血压尚正常者,应用本品可使病人镇静,并减轻心脏负担

3.应用于心源性哮喘可使肺水肿症状暂时有所缓解。

4.麻醉和手术前给药可保持病人宁静进入嗜睡

5.因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛 (如胆绞痛 等)，而应与阿托品等有效的解痉药合用。

6.晚期癌症病人镇痛。根据世界卫生组织和国家药品监督管理局提出的癌痛治疗三阶梯方案的要求，吗啡是治疗重度癌痛的代表性药物。盐酸吗啡缓、控释片为强效镇痛药，主要适用于晚期癌症病人镇痛。

02目前上市的吗啡品种及类型

根据国家药品监督管理局官网公示，目前市面上的吗啡药物品种如下。

目前吗啡使用硫酸或盐酸作为药用辅料。有即释口服剂（片剂、口服液）、缓释口服片剂、栓剂、注射液5种剂型。有5毫克至60毫克不同规格，每种规格均为5的倍数。

03吗啡的医学价值

全世界使用量最大的强效镇痛剂。通常以制剂或溶液形式使用，注射液：每支5mg （0.5mL）或10mg （1.0mL）。片剂：每片5mg或10mg。

（1）镇痛：强大的镇痛作用，对一切疼痛均有效，对持续性钝痛比间断性锐痛及内脏绞痛效果强。它是通过模拟内源性抗痛物质脑啡肽的作用，激活中枢神经阿片受体而产生药理作用。

（2）镇静：在镇痛的同时有明显镇静作用，有时产生欣快感，可改善疼痛患者的紧张情绪。

（3）呼吸抑制：可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。对呼吸抑制的程度与使用吗啡的剂量平行，过大剂量可致呼吸衰竭而死亡。

（4）镇咳：可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用，但因有成瘾性，并不用于临床。

（5）平滑肌：可使消化道平滑肌兴奋，可治便秘；并使胆道、输尿管、支气管平滑肌张力增加。

（6）心血管系统：可促进内源性组胺释放而使外周血管扩张、血压下降；使脑血管扩张，颅压增高。亦因其可致成瘾而不用于临床。本品口服易吸收，皮下注射、肌内注射吸收均快。吸收后可分布于各种组织，可通过胎盘。表观分布容积为 3.2〜3.4L/kg，T1/2为1.7〜3小时，约有1/3与血浆蛋白结合。主要在肝脏代谢，经肾排泄，清除率为15〜23mL/（kg·min）；少量经乳腺排出。1次给药镇痛作用持续4-6小时。

在WHO推荐的“癌症三级止痛阶梯治疗方案”中，提倡对重度疼痛病人使用吗啡，不主张用哌替啶。据统计发达国家的吗啡消耗量（每百万人约定日剂量）为发展中国家的27倍，是我国的91倍。为方便癌症病人的镇痛，1998年，中国国家药品监督管理局下发通知，“对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”，即不受药典中关于吗啡剂量的限制。

04吗啡用于镇痛安全吗？

阿片类药物存在一定的成瘾风险，但就目前治疗情况来看，遵循药物止痛原则、尤其是按阶梯治疗，成瘾的可能性非常小！退一步说，肿瘤病人提高生活质量优先于成瘾，是吧？吗啡最常见的副作用有恶心呕吐胃肠道反应、便秘，不至于生命危险。恶心呕吐可提前预防、或治疗，大多病人一周左右也就耐受了！便秘会随药物使用而持续，对症处理就好了。吗啡最危险的不良反应就是呼吸抑制！但是疼痛是呼吸抑制最好的拮抗剂。有人要求最好、强度大的止痛药物，比如轻度疼痛用吗啡可能就弊大于利，也可能发生呼吸抑制。按阶梯用药减少呼吸抑制最好的办法，若使用吗啡后浑身湿冷、瞳孔缩小、呼吸减弱，要赶快处理。

需严格遵循用法用量：

1.注射剂: 皮下注射。成人常用量: 一次5~15 mg，一日15~40 mg; 极量: 一次20mg，一日60 mg。静脉注射。成人镇痛时常用量5~10 mg;用作静脉全麻按体重不得超过 1 mg/kg,不够时加用作用时效短的本类镇痛药，以免苏醒迟延，术后发生血压下降和长时间呼吸抑制。手术后镇痛注入硬膜外间隙，成人自腰脊部位注入，一次极限5 mg，胸脊部位应减为2~3 mg，按一定的间隔可重复给药多次。注入蛛网膜下腔，一次0.1~ 0.3mg。原则上不再重复给药。对于重度癌痛病人，首次剂量范围较大，每日3 ~ 6次，以预防癌痛发生及充分缓解癌痛

2.普通片剂: 口服。常用量: 一次5 ~ 15mg。一日15~60 mg。极量: 一次30 mg,日100 mg。对于重度癌痛病人，应按时口服，个体化给药，逐渐增量，以充分缓解癌痛。首次剂量范围可较大，每日3 ~ 6次，临睡前一次剂量可加倍

3.盐酸吗啡控释片: 必须整片吞服，不可截开或嚼碎。成人每隔12小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每12小时服用10 mg或20 mg开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。

4.盐酸吗啡缓释片： 必须整片吞服，不可截开或嚼碎。成人每隔12小时按时服用一次用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异.最初应用本品者，宜从每12小时服用10 mg或20 mg开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。

5.栓剂: 经肛门给药，成人常用量为一次10~20 mg，每4小时一次，按照拟定的时间表按时给药。可根据患者情况逐渐增量调整，一次用量一般应不超过30 mg，一日用量应不超过0.1g。根据WHO《癌症疼痛三阶段止痛治疗指导原则》中关于癌症疼痛治疗用药个体化的规定，对癌症病人镇痛使用吗啡。 应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量。对身体虚弱或体重轻于标准的患者，初始剂量应适当减少。老年患者也适当减量给药。患者如由使用其它麻醉剂改为使用硫酸吗啡或由使用本品改为其他吗啡制剂时，建议按标准等价表进行剂量估算。

过量使用本品表现为呼吸困难，嗜睡以致昏迷，肌肉无力，皮肤湿冷，瞳孔缩小，也会出现心动过缓和血压过低的症状，甚至死亡的发生。吗啡过量可致急性中毒，成人急性中毒量为60 mg，致死量为250 mg。若患者出现上述症状，请立即就医。

禁忌

以下情况禁用:

对本品成分或阿片类药品过敏者禁用

呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、中毒性腹泻、炎性肠梗等病人禁用

婴儿、孕妇、哺乳期妇女禁用

临盆产妇禁用。

05癌痛使用吗啡会成瘾吗？

应用吗啡治疗癌痛的20条建议

合理规范用药，不会成瘾！

所谓成瘾是指对药物的精神依赖，临床大量研究证实，长期服用阿片类镇痛药治疗，尤其是按时口服阿片类药物，不会产生精神依赖。因为在医生的指导下规范用药，不会出现一过性增高的峰值血药浓度。

一些患者由于经济或心理原因，认为不疼的时候没必要吃药，这是错误的观点。

镇痛药的作用维持时间因药物体内代谢情况而不同，规律服药可以保证血药浓度一直维持在有效的范围，保证疼痛能够被连续缓解。若等出现疼痛再服药，患者除了忍受不必要的痛苦，还会导致耐药性。

(1)应用吗啡的最佳途径是口服。临床上有两种剂型：即释片用于确定剂量，缓释片用于维持治疗。

(2)最简单的剂量测定方法是每4小时给予同等剂量的即释吗啡一次，并在出现难忍的剧痛时加给一次相同剂量的吗啡，甚至多达每小时加一次，逐日记录每天吗啡的用量。根据应急追加吗啡的多少来调整吗啡的常规用量。

(3)如果疼痛总是在下次常规用药前出现，则应增加常规用药的剂量。一般来说，两次即释吗啡片的时间间隔不应短于4小时，两次口服缓释吗啡片的时间间隔不要短于12小时。

(4)有些国家没有吗啡即释剂型。如果以缓释吗啡片开始治疗，则需要采取不同的用药策略。

(5)对于每4小时接受一次即释吗啡片的患者来说，在睡觉前将剂量加倍是防止痛醒的简单有效的方法。

(6)8小时应用缓释吗啡片一次有时是必要或可取的。

(7)目前有几种缓释剂型。但没有证据表明它们在作用时间和镇痛效能上有明显不同。

(8)若患者不能口服药物，最好的替代途径是直肠和皮下给药。

(9)由直肠和口服给药，吗啡的生物利用度和镇痛时间是相同的。

(10)口服吗啡与直肠应用吗啡的相对效能比是1:1。

(11)缓释吗啡片不能碾碎应用，也不能由直肠和阴道给药。

(12)皮下用吗啡既可以是每4小时一次的冲击式注射，也可以是持续输注。

(13)口服吗啡与皮下应用吗啡的相对效能比是1:2。

(14)一般来说，没有肌内应用吗啡治疗慢性癌痛的指征，因为皮下途径更简单而且疼痛较轻。

(15)有些阿片类药物具有更强的可溶性，可能比吗啡更适用于肠外用药。例如英国应用海洛因，其他一些地区应用氢吗啡酮。

(16)皮下应用吗啡可能不适用于以下患者：

①有全身水肿。

②因皮下给药而产生红斑、溃疡或无菌性脓肿。

③有凝血障碍。

④外周循环极差，对于这些患者应采取静脉给药；对于因其他原因而置有静脉导管的患者，静脉给药也是最好的给药途径。

(17)口服吗啡与静脉应用吗啡的相对效能比是1:3。

(18)以上规则在80%的患者中可有效控制慢性癌痛。在其余的20%患者中，

须考虑应用其他控制癌痛的方法，包括脊髓单独给予阿片镇痛药，或配合局部阻滞或其他药物。由于没有足够的资料，所以尚不能对这些用药途径的精确指征提出建议。

(19)不推荐以口腔、舌下、喷雾途径应用吗啡，因为现在尚无证据表明这些给药方法比常规途径更有临床优越性。

(20)舌下或透皮应用其他阿片类药物可能是皮下注射的一种替代方法。

06【你知道麻】吗啡注射液能用于胆绞痛的镇痛吗？可以！

有研究发现，所有阿片类药物都能导致Oddi括约肌压力增加，而且，没有充分的证据表明胆绞痛患者不能使用吗啡。

其次，说明书中非但没说不能用，还介绍了怎么用。

因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛 (如胆绞痛等)，而应与阿托品等有效的解痉药合用。吗啡注射液说明书（东北制药）

再次，张强等研究发现，15mg的山莨菪碱可以拮抗10mg吗啡对Oddi括约肌压力增加。

综上，吗啡与其他解痉药（至少山莨菪碱）合用可以用于胆绞痛。

吗啡能否用于小儿镇痛？可以

1. 对很多肿瘤患儿来说，以吗啡为代表的阿片类镇痛药物是安全、有效的长期镇痛药物，只要规范、合理使用不会成瘾。反而是非阿片类止痛药不能长时间大剂量使用。

2. 疼痛不是癌症晚期特有的表现，更不是判断病情危重程度的标准。及时镇痛+抗肿瘤治疗的组合是能让孩子活得更长、更好的最佳选择。

3. 随用药时间延长患儿对药物不良反应的逐步耐受、以及可能需要增大用药剂量，这是普遍正常现象，不等于成瘾，也不影响继续用药。

4. 症状控制后可以停药，躯体依赖是正常的停药反应（也就是戒断反应），不是成瘾。当疼痛缓解或消除后逐渐分阶段撤药可以避免出现戒断反应。

5. 居家用药时，家长需要注意药物保存方式、严格按照医嘱给药。同时要密切关注孩子情况，如有异常及时联系主管医生。

吗啡肌注可以吗？不推荐

结合药动学和现有的证据来看，皮下注射在止疼效果上不劣于肌肉注射，安全性更高（伤不到神经），依从性更好（引起的疼痛较轻）。吗啡肌内注射是一种给药选择，但仅限于硫酸吗啡注射液，盐酸吗啡肌内注射为超说明书用药，使用需谨慎。

吗啡和氢吗啡酮的整体药效对比

吗啡和氢吗啡酮的药效、副作用和变异性：一项交叉研究中显示：与氢吗啡酮相比，吗啡的镇痛相关呼吸抑制较少，瞳孔缩小和呼吸抑制发生较晚，呼吸抑制持续时间较长。对于每种阿片类药物的各种临床时效并不一致。本试验结果可能使阿片类药物选择更加合理，并表明氢吗啡酮可能具有更好的临床特征。

07研究表明：长期使用吗啡会增加骨折流失和疼痛，安全合理规范使用药物是关键

根据美国国立卫生研究院的数据，近70%的前列腺癌和乳腺癌会出现骨转移，30%至40%的肺癌会有骨转移，骨转移最常见的症状就是疼痛。

亚利桑那州健康科学综合疼痛和成瘾中心主任托德·范德拉教授介绍，长期使用吗啡（阿片类药物的一种）治疗转移性癌症可能不是最好的，因为这会降低骨密度。当然也不是说就一定拒绝使用，关键的问题是长期使用会导致一定危害。

这些研究者首先在实验的小鼠模型证实了这个结论，当吗啡和TLR4相互作用时，就会启动细胞级联反应，包括炎症增加、破骨细胞活性和产量增加，由于破骨细胞会降解骨骼细胞，结果就是导致骨质更多的流失，疼痛就会加剧。当然如果可以将TLR4阻断，吗啡就不会增加疼痛或骨质流失。如果从更广的范围来看，慢性阿片类药物会在任何炎症条件下加剧骨质流失，比如因关节炎而使用止痛药的情况。

相互作用

1.使用吗啡时若伴随使用其他中枢神经系统抑制剂 (如止痛剂、催眠剂、全身麻醉剂、吩噻嗪类、镇静剂和酒精) 能产生进一步的抑制反应，如呼吸抑制、低血压、深度镇静或昏迷。这些药物若要联合使用，其中的一种或两种药物应该减量。阿片类止痛药能增强骨骼肌迟缓剂引起的神经肌肉传导阻断作用，进而引起不断加重的呼吸抑制

2.与吩噻嗪类、镇静催眠药、单胺氧化酶抑制剂、三环抗抑郁药、抗组织胺药等合用，可加剧及延长吗啡的抑制作用

3.本品可增强香豆素类药物的抗凝血作用。

4.与西咪替丁合用，可能引起呼吸暂停、精神错乱、肌肉抽搐等

针对此类现象，安全合理规范使用药物是关键！

一些思考：吗啡属于药品和毒品属性并存的药物，如何准确界定恶魔和天使的界限，如何有效防止药物滥用问题显得尤为重要。

文章综合整理自：

1. 腾讯医典

2. 癌痛用吗啡不会成瘾——联勤保障部队第921医院

3. 吗啡，毒品？咋就成了癌痛治疗中的“优等生”？用它镇痛安全吗？

4. 吗啡是药品还是毒品？能不能给孩子止疼用？

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7. 心梗患者「肌注」吗啡，错在哪？

8. 吗啡和氢吗啡酮的效果、副作用和变异性：在人类志愿者中进行的交叉研究

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10. 吗啡注射液到底能不能用于胆绞痛的镇痛？

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