思考：医疗反腐与药品回扣“来世今生”

思考：医疗反腐与药品回扣“来世今生”

秦永方 誉方医管创始人/顾问

提示：二十大开局之年，医疗反腐行风整顿全面展开，力度之大前所未有。通过诊断如何“治未病”，如何构建“不想腐、不敢腐”新机制，值得研究和关注。

1980年医院工作，对医院的情况比较熟悉，一些潜规则也“心知肚明”，我对药品回扣始终坚持反对态度，药品是治病救人的不能成为商品。

药品回扣“来世今生”

记得刚上班时候，药品还比较奇缺，青霉素钠都很少，都是使用的青霉素钾粉剂，还要用盐水自配注射，打过针处都是硬结，医生再开点硫酸镁让患者热敷。药品大部分都是大包装，由医药公司配送。后来随着改革开放，药厂开始有给医院买药，就是在包装上做些文章，最开始的使用茶叶盒等，后来到饭锅、高压锅，在到电热毯等，80年代还是物资匮乏时代，这个时候还没有对医生个人促销，只是对医院促销而已。

回想那个时候的医患关系，患者是求医，医生看好病，患者从家里带上土特产或最值钱的“鸡蛋”感谢医生，医生与药品没有任何利益关系。

80年代末到90年代初，国家对药品价格大部分执行政府指导价，医院到市场或厂家购药差价大，医院可以获得进价到批发价的差价，这个时候大部分还是以医院为主导，没有对医生个人的回扣和促销。

90年代中期以后，随着新特药的出现，药品推广费异军突起，开始按照开药多少给医生处方费，由于医院执行药品加成政策，药价越高医院获得的加成越多，形成了医生和医院共赢的局面，医院也就“睁只眼闭只眼”。

随着政府对药品价格政策的调整，实行了限价加成，价格越高加成越低（最低5%）。由于医疗服务项目价格长期没有得到调整，虽然限制了医院使用高价药的驱动，但是依赖多买药及靠医技检查收入获得经济效益补偿，依然是医院的重要收入来源，药品回扣的社会补偿依然盛行。

2009年新医改以来，随着药品“两票制”、“零加成”、“集采”、“药占比”考核一系列政策的推行，虚高定价的集采药品得到了抑制，医院失去了追求药品利益的动力，”药占比大幅度下降，通过“腾笼换鸟”各地医疗服务价格相应也进入了调整期。

随着医疗行风治理的升级，药品“回扣”盛行得到了遏制，但是给讲课费、培训费、研讨费、请保姆、报销差旅费等不合理报酬“暗度陈仓”。

药品回扣谁之过？

药品回扣成为医疗卫生行业的“慢性肿瘤”，追索药品回扣起源，主要是市场竞争不规范导致，医疗技术服务价格偏低，医生价值不能得到充分体现，医保支付方式等因素，才导致“以药补医”。

随着我国由计划经济转型市场经济，传统的药品营销模式发生了变化，药厂、医药公司、代理公司相互竞争，各家通过“高回扣”恶性竞争方式为了提高市场占有率。

医疗技术服务价格偏低，医务人员价值不能得到充分体现，加上药品加成利益驱动，推动了医院和医生代偿性补偿，走上“以药补医”之路。

还有，医保支付制度是基于项目付费，医保部门按照甲类、乙类、自费管理报销药品，各类虚高定价的药品进入医保目录后可以报销。

药品回扣谁之过？市场经济导致的吗？医疗技术服务价格低之过吗？医保支付制度之过吗？主要还是体制和机制惹的祸。特别值得一提的就是，市场化“断奶”、“断粮”医改“弯路”，医院相继推行奖金绩效制度改革，医生个人的收入与药品利益、创收关联，一切医人民币为中心，公立医院的“公益性”逐步削弱。新医改以来，一切以人民健康为中心，倒逼公立医院“公益性”回归成为大趋势，但是长期以来的惯性运转，盘根错觉的利益群体交织，药品回扣医生得到了多少？还有多少在渠道及关键环节里？这次国家14部门的医疗反腐及行风治理“疾风骤雨”，药品“毒瘤”必然要被清理，赋能公立医院回归医疗自然属性。

药品回扣带来较大的负面影响，

第一，推动了看病贵。高回扣虚高定价的药品推动了看病贵。

第二，玷污了白衣天使的形象。我国自有“不为良相便为良医”的传统价值观，白衣天使治病救人为己任，医生职业受人尊重，医生成为买药的“医商”患者不买账。

第三，过度用药影响医疗质量人民健康。过度用药和虚高定价的抗菌素广泛使用，导致耐药人群增加，影响到医疗质量，进而影响人民健康。

第四，直接影响到医保基金安全。在全民医保时代，过度用药和用高价回扣药品，影响到医保基金安全。

第五，医患关系紧张。乱开药、开贵药，引发患者不满，导致医患关系紧张。

医生阳光收入多少为好？

医生经过8年学历学习，到上班实践还需要5-8年，才能成长为一名优秀的医生，医生的阳光收入到底多少为好？医生收入的高低取决于医生的价值，医生的价值到底几何？

国际上医生属于高收入群体，由于医生工作特点所决定，具有风险高、压力大、劳动强度大、学习成本周期长等特点，医生都是一个高投入、高技术、高风险的职业，理应获得合理合法的高收入。新医改必须充充分考虑，必须尊重医学科学规律，尊重知识和技术的价值，让医生通过正当途径获得有尊严合理合法的收入，体现优劳优得，优绩优酬。医生价值包括：

第一，医生医学知识价值。医生医学知识包括学历和职称以及科研学术作为评价要素，一般来说学历职称越高价值越高，科研学术水平成果越多医学价值越高，结合医学知识考核评价，综合测算医生的医学知识价值。

第二，医生临床经验价值。医生临床经验，由于医学具有一定的经验医学，需要时间的积累，因此，一般情况下，从医时间越长，临床经验越丰富，按照学历、职称结合从医时间分别赋予一定的分值，测算医生临床经验的价值。

第三，医生临床风险价值。由于医生从事的科别不一样，有侵入性治疗和非其侵入性治疗，侵入性治疗手术有1-4级，临床风险程度不一致，需要对临床分先因素进行归类，经过合理评价计算各项风险因子的分值，然后对各科医生临床风险价值评价。

第四，医生临床判断价值。医生有需要做临床判断，有的不需要判断，同样是临床判断，由于病种的差异，病情的复杂程度不同，对医生临床判断要求不同，通过临床判断能力因素的归类，进行因素计点法测算医生临床判断价值。

第五，医生劳动强度价值。医生的劳动强度主要体现在体力支出方面，不同科室医生的劳动强度不同，体力支出方面应根据劳动量的大小，体力付出的多少，进行价值评价。

第五，医生情感支出价值。医生的服务对象是患者，医生不但需要提供较好的医疗质量，还需要提供较好的医疗服务质量，给病人更多的人文关怀，付出自己的情感。经常加班加点不能陪伴家人，医生情感支出，主要通过患者满意度、病人投诉、病人表扬等进行价值评价。

广大医务人员由于培训周期长，教育投入成本大，医疗技术风险高，工作压力大，劳动强度高，让他们获得有尊严的薪酬理所应当。但是由于医疗技术服务不能体现价值，医生的劳动待遇不能充分体现，防范医疗风险和降低药占比需要过度检查，以及药品回扣和红包问题，政府补偿不到位等诸多体制机制问题，面对医疗秩序失范，医患关系紧张，加之工作时间长，技术风险大，劳动强度高，没有固定休息时间，长期在紧急高压的状态下工作，有时还不被患者、社会及家人理解，在医院做绩效管理咨询访谈中，给我印象最深刻的一句话，我们每天上班只有一个心愿，就是今天能平平安安的去，平平安安的回家。我们的医生承担的太多，作为患者生命的守护神，他们在默默无闻的善尽白衣天使的使命，医生承担了许多不应该他们应该承担的责任，因为他们是体制和机制的替罪羊，要为患者看病解除病痛，还要要担心举证责任倒置赔款风险，还要操心被医保罚款，还要为医院赚钱等等，医生才是最可爱的人！

纵观各国医生的待遇，医生的阳关工资应该不低于行政事业单位工资的3倍为宜，才能充分体现医生的价值。

构建“不想腐、不敢腐”新机制

认清形势，二十大的开局之年，5月10日，国家卫生健康委、医保局、药监局等14部门发布《关于印发2023年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点的通知》），强调要重点整治医药领域突出腐败问题。国家10大部门为期1年的医疗行风治理和医疗反腐升级，医保飞检和打击骗保行动全面启动和DRG/DIP付费改革落地，纪检监察的介入发力，公立医院公益性改革攻坚克难时代已经来临。

要坚信，打击药品回扣医疗反腐，医生的灰色收入虽然会下降，将会迎来阳光收入的增长，医生只有获得体面的收入的提升，不在会冒着风险获得药品回扣小利，而“斗米折腰”。

构建“不想腐、不敢腐”新机制，第一，医保部门重酬医生已经“箭在弦上”，通过DRG/DIP支付方式改革，明确医生通过成本控制和技术提升，节省的费用奖励支付医生，才会驱动压缩药品和耗材的空间动力。第二，调整医疗服务技术价格，体现医务人员医疗服务价值。第三，政府善尽投资责任，财政预算支付医生的薪酬，不要让医生为了增收赚钱而烦恼。第四，营造尊医的良好社会氛围，让医生更加有尊严和受到社会尊重。第五，加强外部监督与内部控制制度建设协同机制。

反对药品回扣由来已久

1996年01期《中国卫生经济》撰文《加强医药市场管理，建立医药市场新秩序》提出：药品是医院开展医疗服务活动,进行防病治病,保障人民群众健康与生命安全的特殊商品,我国在由计划经济向市场经济转轨的过程中,市场已形成。由于市场经济初期各种法规制度均不完善,致使医药流通领域中行贿、受贿、回扣之风日盛,并有愈演愈烈之势,回扣款额越来越大,药品价格一涨再涨,假冒伪劣药品严重危害着人民群众的身体健康。这些不规范行为,使国家、单位和广大患者都受到很大的经济损失,医药市场已到了非治理不可的地步。2004年09期《医院管理论坛》撰文《医疗行业不正之风、看病贵成因剖析及对策研究》提出，医疗行业不正之风,看病贵问题再度引起社会各方关注,国家多次下大力气进行治理整顿,其结果仍是不尽人意.笔者认为只有认真剖析其产生的成因,才能从体制,机制,制度管理源头加大预防和治理办度,对症下药,标本兼治.2005年在在《中国医药卫生导报》发文，认为《医药分开不符合中国国情》，特别是药品质量保证体系还没有完全建立，医生开药外面拿药，出了问题谁负责？药商难道不赚钱尽义务做慈善？难道不给回扣刺激？医药分开把药品游离于医院之外，咋统计、咋管理？现在无论怎么说，公立医院还是受制于党和政府控制，医药分开了难度就是医药费降低？放开患者自由取药权利就可以。在2014年第8期《中国药物经济学》杂志撰文《药品统一采购招标制度经济学思考》提出，新医改以来，为了解决看病贵，把降低药品费用作为医改的重要措施之一，建立基本药品制度、实行药品统一招标、药品零差价、打击药品回扣、严格药占比考核等举措频频。