行业 · 医院出局，医保与耗材企业直接结算！

近年来，公立医院拖欠耗材设备款，严重影响医械企业的正常运转，医械厂商苦回款慢久矣。为了解决医保、医院、供应商三者之间的“三角债”关系，医保直接结算政策正在逐步推进。

近日，湖南省医保局、财政局、卫健委三部门联合印发《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》（以下简称《通知》）。《通知》中明确提出，自2023年10月1日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。

《通知》要求，全省各级医保定点公立医疗机构通过全国统一的医保信息平台“药品和医用耗材招采管理系统”采购的国家、省际联盟、省级集中带量采购药品和医用耗材中选产品货款，均应纳入医保基金直接结算范围。不属于集中带量采购的医药货款仍由医疗机构按规定与医药企业自行结算（已全面开展医保基金直接结算医药货款试点的地区除外）。

属地管理、按月结算、签订协议

《通知》提出结算工作的三个原则。

属地管理，分级结算。

医药货款实行属地管理分级结算。药品和医用耗材生产企业或配送企业（以下简称“医药企业”）向开展业务的医疗机构所在地医保经办机构提供银行结算账户，用于接收医药结算货款。省级医保经办机构负责长沙城区部省属医疗机构的医药货款医保基金直接结算工作，各市州、县市区医保经办机构负责属地医疗机构的医药货款医保基金直接结算工作。

统一流程，阳光结算。

各医疗机构在医保招采系统采购的集采医药货款，按月由医保经办机构通过医保招采系统“医药货款结算管理”直接与医药企业进行结算，从基本医疗保险基金支出户拨付。

协议管理，厘清责任。

各级医保经办机构应与医疗机构书面签订《医药货款委托结算协议》并上传至医保招采系统。

上传、审核、复核、拨付，流程清晰

《通知》明确各参与机构之间的流程分工，各机构需在确定的时间节点前完成相应工作。

1、数据上传。医药企业根据与医疗机构实际采购配送的订单信息，按要求及时填报有关信息，上传交易票据，票据相关信息（包括生产厂家、产品名称、产品注册证号、配送企业、规格型号、生产批号、发票号、数量、单价等）应与系统数据相一致，作为各医疗机构审核、结算工作依据。

2、票据审核。医疗机构根据实际采购明细清单，认真核对产品入库数量、采购价格和应付货款。应自验收入库起5个工作日内在招采系统上进行入库确认或补录工作，在7个工作日内完成采购数据及相关票据审核确认工作，对有异议的票据及时退回并将情况反馈给医药企业。

3、对账复核。医保经办机构每月8日前（遇节假日顺延，下同）根据医疗机构审核结果，通过医保招采系统生成上月结算对账报表。医疗机构于每月15日前在医保招采系统上对结算对账报表进行复核，复核确认的结算数据为同意支付的结算数据，未及时确认的，系统默认同意支付；复核有异议的结算数据，医疗机构填写异议原因后退回医药企业，医药企业处理后于次月8日前按下一个结算周期发起申请。

医药企业于每月20日之前在医保招采系统上核对确认医疗机构复核数据，逾期未确认的，系统默认确认；医药企业对医疗机构复核结果有异议的，可提出申诉，符合要求的相关医疗机构结算数据将纳入下一个结算周期。每月20日起，经办机构通过医保招采系统将经医疗机构确认同意支付、医药企业复核确认的医药货款数据生成结算支付单（含明细），并将支付数据推送到当地医保财务结算、核心经办业务系统。

4、货款拨付。医保经办机构根据医保招采系统生成的医药货款结算支付单，每月底前通过医保基金支出户及时向医药企业支付医药货款，并从对应医疗机构下月的医保结算费用中抵扣。遇节假日或不可抗因素需调整结算时间时另行通知。

落实岗位职责，明确任务分工

《通知》要求，要严格落实岗位责任制，各医疗机构要完善医药采购货款管理相关制度，分别设置计划采购、验收入库、票据核对等岗位，做到流程明确，责任到人。

各级医保经办机构应按照结算要求，完善业务操作流程，认真做好医药货款结算工作。医药货款拨付实行业务部门经办人员初审、业务部门负责人复审、财务部门复核、经办机构负责人审批拨付的四级审批制度。

另外，要实现信息系统与医保招采系统的对接，及时准确提交结算数据。各医疗机构要及时验收入库、完成票据审核及医药货款拨付数据复核确认工作，并将医保基金结算款不足以抵扣医药货款的部分按要求及时足额补齐。

各级医保经办机构要严把程序关，按时完成医保信息系统改造，确保及时支付医药货款，严格按照有关规定支付医保基金。各地医保、财政、卫生健康部门要认真落实医保基金总额预付制度，保障医疗机构正常运行；要加强监督管理，及时分析和解决政策执行中存在的问题，确保结算工作精准高效。省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委员会将定期评估各地政策执行情况和工作进展，推进医保基金与医药企业直接结算工作稳步实施。

多地实施直接结算

近年来，越来越多的地方开始实施耗材带量采购，医保开始直接结算，踢掉医院，保障企业回款。

去年8月，厦门医保局发布《关于落实厦门市公立医疗机构普通医用耗材集中带量采购工作方案的通知》，依托福建省采购平台进行带量采购，直接结算货款。

今年3月，内蒙古自治区医药采购网发布公告，明确：自2023年4月15日起，医疗机构通过内蒙古自治区医疗保障信息平台新下单采购的集采冠脉支架，使用医保基金与医药企业直接结算。

今年4月，江西省医保局发布通知，要求省际联盟心脏起搏器类医用耗材中选产品的采购货款实行医保基金与供货企业直接结算。

目前，全国各地正在逐步推进医用耗材带量采购和医保直接结算。通过这种方式，可以预计，未来医用耗材的价格将会更加合理，医疗服务的效率和质量也将得到进一步的提高。