医药反腐终局和生态演变：一次价值观的重塑！

前日Dr.2写了一篇文章《医药反腐升级对行业的长期影响》，发布后收到很多好朋友给我发来的鼓励信息，也有多家媒体联系要求转载。

但这篇文章并没有写完，作为一名医生和一个医疗互联网从业者，我也从多级维度去思考这件事情的终局。

有人说，之前也搞过各种运动，由于并没有解决医生合理的创收增收问题，这次跟之前会有什么不一样？会不会还是像一阵风，转眼就过去了？对此Dr.2有一些不同的看法。

客观来说，疫情三年我们最终取得了抗疫的胜利，但是从另一个角度说，我们在三年防疫期间，人家在做产业链的升级，在做供应链的转移，在发展人工智能和大模型，因此对整个国民经济而言，相比之前是困难更加多，形势更加复杂的。回归到医疗行业，不管公立还是私立医院，各家医药企业（抗疫相关除外），都在经历着近些年来最困难的时期，很多地方的奖金大幅缩减，有的甚至连工资都发放困难。 因此就需要进行创收，但是整个患者的支付能力在下降，医保控得越来越严，无论是从医生个人，还是从行业整体来说，这种创收动力可能会出现过度医疗、过度检查、不合理用药，也是医患矛盾的主要来源。 比如你弄了产品集采，我换别的产品，你器械管控，我换别的术式，你说这个药占比不合理，我并不是把药下降，而是把检查和检验的开单量增加。

所以反腐的本质、可以从源头切掉利益驱动，希望临床诊疗和各种灰色地带进行彻底切割，因此我认为医药反腐的终局，其本质是一次价值观的重塑，最终带来生态的演变。越是出现了之前没有的困难，越有改革的契机！

医保、DRGs和DIP

医保是救命钱，是老百姓的基本保障。一些历史遗留问题产品和安全无效药，或者是治疗价值不高的产品，如果通过扭曲的处方行为，导致药物滥用，就会造成医保资金巨大损失，多年反复检查监控下来，基本上医生都是以临床个体化需要作为解释。

包括DRGs和DIP的强制推广，非常多的医生在实际诊疗过程中，会以患者种种的“特殊情况”为由，不入组或者突破DRG的限制进行自主用药，有时以医疗安全或医疗价值为名义，但是无法否认里面可能掺杂着不可描述的东西！

这次医药反腐之后，如果能够强力斩断这种利益链条，对整个医保资金的安全以及DRGs和DIP的顺利实施将会发挥巨大的作用。没有了利益驱动，无论是主任还是普通医生，完全没有必要冒着巨大的风险，还要硬着头皮往前走了。

但是从另一个角度出发，如果医院只是根据病人门诊服务量或者手术治疗服务量，给医生结算薪酬，但单个的价值又不是特别高，再没有了这块利益驱动的话，有些医生和主任甚至可能会选择躺平，反正干多干少差别不大，多干多错不如选择不做，完成基本绩效即可。我不是这个药不开，我是什么药都不开了！因此如何调动医生的积极性，避免一些负面效果，也是管理层会考虑的问题之一。

器械

器械在这五年已经从五千亿多的市场规模上升到了一万亿，这也跟药品零加成和集采有一定关系，因为医院也需要创收，高附加值的手术与检查方式的使用，会带来器械的使用增加。

除了跨国企业之外，国内器械公司有一个特点，就是相对比较分散，虽然集采已经开始，但跟药品的规模和力度仍然无法相比。市场集中度还是不够，同时手术，有一个少数人就可以掌控大量资源的情况，有的器械厂商或者代理商只要做几个地区甚至几家医院就可以活得很好。而大多数器械企业并不上市，规模也较小，因此这里面会有一些化整为零的方式，国内很多器械厂商反而是通过现金的方式支付的。因此在这一波环境下，如果不能严打现金转化路径，反而会形成一批漏网之鱼。但是对上市或者拟上市的器械企业，此路不通！

现金

说回到现金的问题，几乎所有的企业都说现在医生已经不接受账户打款等方式，并且还要退还，甚至钱还没到他就要退了，相比来说如果是一个信封，好像收了就收了！所以有一些企业甚至想倒退二十年，回归到从前的简单粗暴方式！Dr.2认为，药企如果再玩这个故事，那国家出了政策和指引，辛苦建立起来的整个合规体系和逻辑，就会完全崩溃，所以国家是不会让这种情况发生的！

当这些企业还在如同发现新大陆一样，欣喜的时候，那么请问这些现金是怎么提出来的呢？再深究就会发现，大量的现金其实是采用会议造假、编造证据链拜访的方式，化整为零从下一级CSO，从小微、个人独资企业和灵活用工平台散出来的。换句话说，哪有单纯的提现方式，多报点餐费，油钱和差旅能有几个钱？

也就是说，你并没有太多新鲜的方式规模获取现金，而且就是现在严打的项目，难道你没有考虑到这次最早曝光的广西案例，就是通过会议造假的“回扣式支付”，如果从这里入手，反向清查企业会议造假套取现金的话，那对很多企业将是一个灭顶之灾。

如果只是行贿受贿，那么涉及的量刑相对来说还是比较轻一些，如果是从造假会议再提现金的话，很清楚会涉及到虚开增值税发票、洗钱、逃税，这些起刑标准就完全不一样了， 因为虚开增票、逃税最高是可以判死刑的！当然从司法实践的判例中看还不至于，可是行贿受贿出了问题，很多还能让个人全部承担，是他的个人行为，与企业无关，随后企业善后好，可能给安家费让他扛下来。三年两载再弄个缓刑换一笔钱，他还能接受，但是如果是到了三大刑的情况，将会出现员工和公司的巨大博弈，这里的风险敞口是可怕的，一旦被内部人举报，将是一个个灾难，并且企业也没有了防火墙。广西的案子曝光就是代表内部举报！

回归现金模式就是企业把自己的命门放在对成千上万的代表的信任上，人性从来就不可以考验！

MNC，跨国药械企业

应该说MNC在这次反腐活动中受的影响相对来说是比较小的。

第一是因为他们在13年GSK事件之后，就开始全面的合规整改；第二个是受了集采的影响，他们一大批原来的普药和传统药都在下降，一直在积极引进创新药。

但他们仍然可能会在两个地方跌倒，一个是在医保这块，会不会有骗保，恶意消费医保的行为，如果同样有这种情况，可能会对MNC下更重的处罚。另一个是MNC为了推广理念所产生的大量讲课费和会议赞助，这也是外企目前做得最多的方式，可能会受到一定的影响。

不过，从另外的角度来讲，他们很有可能会受益。

在没有了利益驱动的情况下，医生很可能会愿意处方跨国药企的产品，所以MNC，我的判断是中性偏受益的。

IVD行业特别是肿瘤基因检测

临床肿瘤药物治疗的一个核心是需要前置肿瘤基因检测，但是由于竞争厂家众多，大部分的治疗都采用独立实验室或者跟医院合办实验室方式去运转，患者自费。所以非常多的肿瘤基因检测公司是采用跟科室和医生做强力绑定的方式推行业务的，相对高定价，然后形成一个比较完善的利益分配体系。因此反腐风暴来了之后很可能会导致一批动静比较大的企业，被某一些主任、科室牵出来，受到比较强的监管。如果费用不能够给出去，医生也就没有动力去开高价检查，反而可能会诱发一轮规模基因检测企业的价格战，用突出的性价比直接去拓展，跟药品逻辑一样，也会促进市场的集中！但因为这块是患者自费的，所以相对来说现金可能更好提一些，特别是一些中小肿瘤基因检测公司，很难完全去杜绝潜规则，监管成本也比较高。

院边药店和DTP药房

从严查的反腐方向中的措辞中有一条，是要严查医生向院外开处方，指向定点药房，既然是很明确指出的，说明其实国家已经注意到可能会有这样的案例。 通过定点药房、院外处方进行潜在的利益输送，涉及的是医生、科室，药企、药房四个维度，在未来的演化中Dr.2认为短期内，医生可开可不开就不开了，在这种风口浪尖的时候是不会去冒险的。除非是必须治疗的无法替代的药物，从临床效果出发，从患者利益出发，才会去做。 这种情况可能会持续一段时间，这样对一批院边药房和DTP药房，特别是中小型DTP药房会是一个打击。

因为他们很多拿不到主流的大品种，由于国药、上药、华润这类大商业通过掌控院内配送渠道拿了很多的药品总代，拿到大批有竞争力的新特药和大品种的代理权，他们自己都有DTP药房，所以显然会先把大肉自己吃了，边角地区没有覆盖到的，或者关系好的才会给你露一点。因此规模相对比较小或者没有能力拿到大品种代理权的企业，只能靠一些其他的边缘品种来去补充，因此小型DTP药房和院边药店在这次反腐中一定会受伤。 但是从更长远的角度来讲，由于进院越来越困难，新药上市也越来越多，特别是高价药和注射用药，院边药房和DTP药房会变成特别重要的载体，对很多产品甚至是唯一重要的载体。 所以反腐再往下走一段时间，反而会推动整个院边药房和DTP药房的发展，规模应该会比现在大很多，因为有临床品种的被动挤出，再叠加创新药的突飞猛进，他们没得其他选择。但是规模增加并不代表议价能力上升，这说到底还是一个苦生意，还要看甲方的颜色，还要去做医生和代表的工作，处于产业链最末端！

商保与创新支付

这块会迎来跨越式发展，当然未必完全与“反腐”有关，但肯定与患者自我意识觉醒和厂商推动患者获益有关，特别是各种形式的创新支付，虽然之前被银保监会下令暂定了某些业务，不过从另一个角度来说，之所以可以做得这么大，还是有真需求在里面的，所以在合规的前提下，这块业务应该还会卷土重来，甚至比之前还要大！

综上所述，Dr.2认为，此次反腐可能将会和未来不断深化的医改紧密联动，其终局很可能是一个重塑价值观的过程，医生，医院和厂商都会不断调整预期，也会改变市场多年的固有看法，凭什么有一些利益就不能触碰？有一些方向就不能改动呢？未来一个更加廉洁高效，以患者为中心的医疗体系最终一定会实现，我们对此充满信心！

PS：本文的标题来自于天风证券医药首席杨松老师的观点，特此注明来源！

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