原发性肝癌的诊断及分期

原发性肝癌主要包括肝细胞癌(HCC)、肝内胆管癌(ICC)和混合型肝细胞癌-胆管癌(cHCC-CCA)三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%~85%、ICC占10%~15%。本文中的“肝癌”仅指HCC。

肝癌的病理学诊断

原发性肝癌：统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤，主要包括HCC、ICC和cHCC-CCA。

HCC：是指肝细胞发生的恶性肿瘤。不推荐使用“肝细胞肝癌"或"肝细胞性肝癌"的病理诊断名称。

ICC：是指肝内胆管分支衬覆上皮细胞发生的恶性肿瘤，以腺癌最为多见。组织学上可以分为：

①大胆管型：起源于肝小叶隔胆管以上至邻近肝门区之间较大的胆管，腺管口径大而不规则；

②小胆管型：起源于肝小叶隔胆管及其以下的小胆管或细胆管，腺管口径小而较规则，或可呈管腔闭合的实性细条索状。有研究显示，上述两种亚型ICC的生物学行为和基因表型特点也有所不同，小胆管型患者的临床预后好于大胆管型。

关于HCC和ICC的分子分型的临床和病理学意义多处在研究和论证阶段，但近年来有研究显示，EB病毒相关的ICC具有特殊的临床病理、免疫微环境及分子特征，预后较好并对免疫检查点治疗有较好的获益，有望成为新的亚型；而丙糖磷酸异构酶1在ICC组织中高表达是评估术后复发风险的有用指标等。2019版《WHO消化系统肿瘤组织学分类》已不推荐对 ICC 使用“胆管细胞癌（cholangiocellular carcinoma 和cholangiolocellular carcinoma）"的病理诊断名称。ICC的大体取材和镜下检查要求主要参照HCC。

cHCC-CCA：是指在同一个肿瘤结节内同时出现HCC 和ICC两种组织成分，不包括碰撞癌。虽然有学者建议以两种肿瘤成分占比分别≥30%作为cHCC-CCA的病理诊断标准，但是目前还没有国际统一的cHCC-CCA中HCC和ICC 两种肿瘤成分比例的病理诊断标准。为此，建议在cHCC-CCA病理诊断时对两种肿瘤成分的比例状况加以标注，以供临床评估肿瘤生物学特性和制订诊疗方案时参考。

肝癌病理诊断规范

肝癌病理诊断规范由标本处理、标本取材、病理检查和病理报告等部分组成。

标本处理要点：

① 手术医师应在病理检查申请单上明确标注送检标本的部位、种类和数量，对手术切缘和重要病变可以用染料染色或缝线加以标记；

② 尽可能在离体30min 以内将肿瘤标本完整地送达病理科切开固定。组织库留取标本时应在病理科的指导下进行以保证取材的准确性，并应首先满足病理诊断的需要；

③ 4%中性甲醛（10%中性福尔马林）溶液固定12~24h。

标本取材要点：肝癌周边区域是肿瘤生物学行为的代表性区域。为此，要求采用7点基线取材法（图1），在肿瘤的时钟位12点、3点、6点和9点位置上于癌与癌旁肝组织交界处按1：1取材；在肿瘤内部至少取材1块；对距肿瘤边缘≤1cm（近癌旁）和>1cm（远癌旁）范围内的肝组织分别取材1块。对于单个肿瘤最大直径≤3cm的小肝癌，应全部取材检查。实际取材的部位和数量还须根据肿瘤的直径和数量等情况考虑（证据等级2，推荐A）。

图1 肝脏肿瘤标本基线取材部位示意图

肝癌病理检查要点

大体标本观察与描述：对送检的所有手术标本全面观察，重点描述肿瘤的大小、数量、颜色、质地、与血管和胆管的关系、包膜状况、周围肝组织病变、肝硬化类型、肿瘤至切缘的距离以及切缘情况等。

显微镜下观察与描述：对所有取材组织全面观察，肝癌的病理诊断可参照2019版《WHO消化系统肿瘤组织学分类》，重点描述以下内容。肝癌的分化程度：可以采用国际上常用的Edmondson-Steiner四级（Ⅰ～Ⅳ）分级法或WHO推荐的高中低分化。

肝癌的组织学形态：常见有细梁型、粗梁型、假腺管型和团片型等；肝癌的特殊亚型：如纤维板层型、硬化型、透明细胞型、富脂型、巨梁型、嫌色型、富中性粒细胞型、富淋巴细胞型和未分化型等；肿瘤坏死（如肝动脉化疗栓塞治疗后）、淋巴细胞浸润及间质纤维化的范围和程度；肝癌生长方式：包括癌周浸润、包膜侵犯或突破、MVI和卫星结节等；慢性肝病评估：肝癌常伴随不同程度的慢性病毒性肝炎或肝硬化，推荐采用较为简便的Scheuer评分系统和中国慢性病毒性肝炎组织学分级和分期标准。

MVI诊断：MVI是指在显微镜下于内皮细胞衬覆的血管腔内见到癌细胞巢团，肝癌以门静脉分支侵犯（含包膜内血管）最为多见，在ICC可有淋巴管侵犯。病理分级方法，M0：未发现MVI；M1（低危组）：≤5个MVI，且均发生于近癌旁肝组织（≤1cm）；M2（高危组）：>5个MVI，或MVI发生于远癌旁肝组织（>1 cm）。MVI和卫星灶可视为肝癌发生肝内转移过程的不同演进阶段，当癌旁肝组织内的卫星结节或卫星灶与MVI难以区分时，可一并计入MVI病理分级。MVI是评估肝癌复发风险和选择治疗方案的重要参考依据，应作为组织病理学常规检查的指标（证据等级2，推荐A）。

免疫组织化学检查

肝癌免疫组化检查的主要目的是：

①肝细胞良性、恶性肿瘤之间的鉴别；

②HCC与ICC以及其他特殊类型的肝脏肿瘤之间的鉴别；

③原发性肝癌与转移性肝癌之间的鉴别。由于肝癌组织学类型的高度异质性，现有的肝癌细胞蛋白标志物在诊断的特异度和敏感度上均存在某种程度的不足，常需要合理组合、客观评估，有时还需要与其他系统肿瘤的标志物联合使用。

HCC：

以下标志物对肝细胞标记阳性，有助于提示肝细胞来源的肿瘤，但不能作为区别肝细胞良性、恶性肿瘤的依据。

①精氨酸酶-1：肝细胞浆/胞核染色。

②肝细胞抗原：肝细胞浆染色。

③肝细胞膜毛细胆管特异性染色抗体：如CD10、多克隆性癌胚抗原和胆盐输出泵蛋白等抗体，可以在肝细胞膜的毛细胆管面出现特异性染色，有助于确认肝细胞性肿瘤。

以下标志物有助于肝细胞良性、恶性肿瘤的鉴别。

①磷脂酰肌醇蛋白-3：肝细胞癌细胞浆及细胞膜染色。

②CD34：CD34免疫组化染色虽然并不直接标记肝脏实质细胞，但可以显示不同类型肝脏肿瘤的微血管密度及其分布模式特点：如肝细胞癌为弥漫型、胆管癌为稀疏型、肝细胞腺瘤为斑片型、肝局灶性结节性增生为条索型等，结合肿瘤组织学形态有助于鉴别诊断。

③热休克蛋白70：肝细胞癌细胞浆或细胞核染色。

④谷氨酰胺合成酶：肝细胞癌多呈弥漫性细胞浆强阳性；部分肝细胞腺瘤，特别是β联蛋白突变激活型肝细胞腺瘤也可以表现为弥漫阳性；在HGDN为中等强度灶性染色，阳性细胞数<50%；在肝局灶性结节性增生呈特征性不规则地图样染色；在正常肝组织仅中央静脉周围的肝细胞染色，这些特点有助于鉴别诊断。

ICC：

①上皮细胞表面糖蛋白（MOC31）：胆管癌细胞膜染色。

②细胞角蛋白（cytokeratin，CK）7/CK19：胆管癌细胞胞浆染色。

③黏液蛋白-1（muc-1）：胆管癌细胞膜染色。

上述标志物阳性虽然可以提示胆管上皮起源的肿瘤，但在非肿瘤性的胆管上皮也可以阳性表达，需注意鉴别。

cHCC-CCA:

HCC和ICC两种成分分别表达上述各自肿瘤的标志物。此外，CD56、CD117和上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）等标志物阳性表达则可能提示肿瘤伴有干细胞分化特征，侵袭性更强。

转化/新辅助治疗后

切除肝癌标本的病理评估

标本取材：对于临床标注有术前行转化/新辅助治疗的肝癌切除标本，可以按以下流程处理：在肿瘤床（肿瘤在治疗前所处的原始位置）最大直径处切开并测量三维尺寸。≤3cm小肝癌应全部取材；而>3cm的肿瘤应在最大直径处按0.5~1 cm间隔将肿瘤切开，选择肿瘤坏死及残留最具代表性的切面进行取材，注意在取材时同时留取肿瘤床及周边肝组织以相互对照，也可以对大体标本照相用于组织学观察的对照。

镜下评估：主要评估肝癌切除标本肿瘤床的3种成分比例：

①坏死肿瘤；

②存活肿瘤；

③肿瘤间质（纤维组织及炎症）。

肿瘤床的这3个面积之和等于100%。在病理报告中应标注取材数量，在评估每张切片上述3种成分百分比的基础上，取均值确定残存肿瘤的总百分比。

完全病理缓解和明显病理缓解评估：是评价术前治疗疗效和探讨最佳手术时机的重要病理指标。

完全病理缓解（CPR）：是指在术前治疗后，完整评估肿瘤床标本的组织学后未发现存活肿瘤细胞。

明显病理缓解（MPR）：是指在术前治疗后，存活肿瘤减少到可以影响临床预后的阈值以下。在肺癌研究中常将MPR定义为肿瘤床残留肿瘤细胞减少到≤10%，这与肝癌术前经TACE治疗后，肿瘤坏死程度与预后的相关性研究结果也相同。MPR具体阈值有待进一步的临床研究确认。建议对初诊为MPR的肿瘤标本进一步扩大取材范围加以明确。

对免疫检查点抑制剂治疗后肝癌标本坏死程度的组织学评估方法，可参考借鉴一些开展相关研究较多的肿瘤类型，在工作中不断加深对肝癌组织学特点的了解，同时注意观察癌周肝组织有无免疫相关性肝损伤，包括肝细胞损伤、小叶内肝炎及胆管炎等。

肝癌病理诊断报告

主要由大体标本描述、显微镜下描述、免疫组化检查和病理诊断名称等部分组成，必要时还可以向临床提出说明和建议（表1）。此外，还可以附有与肝癌克隆起源检测、药物靶点检测、生物学行为评估以及预后判断等相关的分子病理学检查结果，提供临床参考。

要点概述

1、肝癌切除标本的规范化处理和及时送检对保持组织和细胞的完整及正确病理诊断十分重要。

2、肝癌标本取材应遵循“七点基线取材”的规范，有利于获得肝癌代表性的病理生物学特征信息。

3、肝癌病理学诊断报告内容应规范全面，应特别重视影响对肝癌预后的重要因素——MVI的诊断和病理分级评估。

表1 推荐肝癌病理诊断报告及主要描述指标

肝癌的临床诊断标准及路线图

结合肝癌发生的高危因素、影像学特征以及血清学分子标志物，依据路线图的步骤对肝癌进行临床诊断（图2）。

图２ 肝癌诊断路线图

1.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，至少每隔6个月进行1次超声检查及血清AFP检测，发现肝内直径 ≤ 2cm结节，多参数MRI、动态增强CT、超声造影或肝细胞特异性对比剂Gd-EOB-DTPA增强MRI4项检查中至少有2项显示动脉期病灶明显强化、门静脉期和/或延迟期肝内病灶强化低于肝实质即"快进快出"的肝癌典型特征，则可以做出肝癌的临床诊断；对于发现肝内直径>2cm结节，则上述4种影像学检查中只要有1项典型的肝癌特征，即可以临床诊断为肝癌。

2.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，随访发现肝内直径 ≤ 2cm结节，若上述4种影像学检查中无或只有1项检查有典型的肝癌特征，可以进行肝病灶穿刺活检或每2~3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断，对于发现肝内直径 > 2cm的结节，上述4种影像学检查无典型的肝癌特征，则需进行肝病灶穿刺活检或每2~3个月的影像学检查随访并结合血清AFP水平以明确诊断。

3.有HBV或HCV感染，或有任何原因引起肝硬化者，如血清AFP升高，特别是持续升高，应进行影像学检查以明确肝癌诊断；若上述4种影像学检查中只要有1项检查有典型的肝癌特征、即可以临床诊断为肝癌；如未发现肝内结节，在排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤的前提下，应密切随访血清AFP变化以及每隔2~3个月进行1 次影像学复查。

肝癌的分期

肝癌的分期对于治疗方案的选择、预后评估至关重要。国外有多种分期方案，如：BCLC、TNM、JSH和APASL等。结合中国的具体国情及实践积累，依据患者体力活动状态（performance status，PS）、肝肿瘤及肝功能情况，建立中国肝癌的分期方案（China liver cancer staging，CNLC），包括：CNLC Ia期、Ib期、Ⅱa期、Ⅱb期、Ⅲa期、Ⅲb期、Ⅳ期，具体分期方案描述见图3。

图3 中国肝癌临床分期与治疗路线图

CNLC Ⅰa期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh A/B级，单个肿瘤、直径≤5cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移；

CNLC Ⅰb期：PS 0~2分，肝功能Child-PughA/B级，单个肿瘤、直径>5cm，或2~3个肿瘤、最大直径≤3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移；

CNLC Ⅱa期：PS 0~2分，肝功能Child-PughA/B级，2~3 个肿瘤、最大直径>3cm，无影像学可见血管癌栓和肝外转移；

CNLC Ⅱb期：PS 0~2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤数目≥4个、肿瘤直径不论，无影像学可见血管癌栓和肝外转移；

CNLC Ⅲa期：PS 0-2分，肝功能Child-Pugh A/B级，肿瘤情况不论、有影像学可见血管癌栓而无肝外转移；

CNLC Ⅲb期：PS 0~2分，肝功能 Child-Pugh A/B 级，肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有肝外转移；

CNLC Ⅳ期：PS 3～4分，或肝功能Child-Pugh C级，肿瘤情况不论、有无影像学可见血管癌栓不论、有无肝外转移不论。

参考来源：

国家卫生健康委办公厅《原发性肝癌诊疗规范（2022）》、爱医时空

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