【病案分享】颈部淋巴结系列分享（三）——和降胃气

上次我们讲述了颈部淋巴结与少阳经、肝胆的关系，当患者的颈部淋巴结，临近颈总动脉、胸锁乳突肌前缘、锁骨上窝时，从经络图上看，它不仅位处少阳经，还循足阳明胃经而行（见图一），这时不可仅关注肝胆了，还当和胃降气，这次我们重点谈谈颈部淋巴结和胃经的关系。

图一 足阳明胃经循行示意图  

现代中医理论认为，胃腑作为六腑之一“以通为用”“以降为顺”。正常情况下，脾气升清，胃气降浊，脾胃一升一降中焦枢转正常，带动人体气机升降正常，脾主升、胃主降的观点似已深入人心。  

“胃主和降”的思想肇始于《内经》，在《素问》和《灵枢》中都可以看到关于胃主降的大量描述，《素问·六微旨大论篇》：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”所以说机体的气机，有升有降，肝脾之气宜升，肺胃之气宜降。《素问·逆调论》曰：“阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行”。《伤寒论》各经病变中，都可看到由于胃气上逆或胃气不降而出现的相关病证，也可发现仲景顾护胃气，注重恢复胃之通降的思想。宋金元时期，以金元四大家为代表的医家，从胃气、胃阳、脾胃润泽、胃阴等多个角度加以探讨论证，直接促进了“胃主和降”这一理论的形成。清代叶天士《临证指南医案》首次明确提出“胃宜降则和”，《临证指南医案脾胃》曰：“胃司纳食，主乎通降脾宜升则健，胃宜降则和”，使该理论得以确立。近现代张锡纯在《医学衷中参西录》中提出：“阳明胃气当以息息下行为顺，借其下行之力，传送所化饮食于小肠，更传其糟粕于大肠出为大便”。“胃不能传送下行，上则为胀满，下则为便结。”  

胃气不降在上可出现呕吐、哕嗳、胸痞、眩惊、不寐、吐衄、烦渴、咳喘诸症，在下可出现浊、带、遗、利，即尿浑浊、白带、遗尿、腹泻等症状。降胃气的常用中药包括代赭石、半夏、旋复花、柿蒂、枳实、厚朴等（见图二），其中首选代赭石。张锡纯最擅长应用代赭石：“盖赭石对于此证，其特长有六:其重坠之力能引胃气下行，一也；既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便，二也；因其饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，三也；其原质系铁氧化合，含有金气，能制肝木之横恣，使其气不上干，四也；为其原质系铁氧化合，更能引浮越之相火下行，而胸膈烦热、头目眩晕自除，五也；其力能降胃通便，引火下行，而性非寒凉开破分毫不伤气分，因其为铁氧化合转能有益于血分，六也。是以愚治胃气逆而不降之证，恒但重用赭石，即能随手奏效也。”张锡纯主张生用，谓赭石“生研服之不伤肠胃”；“性甚和平，虽降逆气而不伤正气，通燥结而毫无开破，原无需乎煅也。”半夏也是降胃气要药，半夏入足阳明胃经，下冲逆而除咳嗽，降浊阴而止呕吐，辛燥开通，沉重下达，专入胃腑，而降逆气。柿蒂性平苦降，专入胃经，有降气止呃的功效，为治胃气上逆、呃逆要药。旋覆花辛苦咸温，升而能降，功在开结下气，行水消痰，性专温散，以化痰降气为主要功能。  

胃气和降，则胃经之气下降，而足阳明胃经属胃络脾，多气多血，可对全身气血产生重要影响。胃经从面部起，一路下行。胃经下行，进入胸腹。胃经的足三里穴成为全身最重要腧穴，刺激该穴可以起到承接胃气，引其下行的作用，具有非常重要的治疗意义。研究发现，针刺足三里可以使胃收缩明显增强，使幽门运动加强，幽门开放以及胃排空提前，可减弱脂肪性食物对胃运动的抑制，从而促进其发挥推动食糜下行的作用。引胃气下行，针刺时可延胃经循行方向，由上而下以毫针逐次针刺，如依次针刺乳根、梁门、天枢、气街、梁丘、足三里、解溪、内庭等。

若胃失和降，则足阳明胃经之气必然受到影响，胃气上逆，则经脉之气亦必然随之而逆，如刘完素认为胃气厥逆，循经上犯清窍，可导致“厥逆头痛”，痛不可忍。而我们今天所说的颈部淋巴结病变，也是胃气不降，逆而上行所致。相反，经脉之气发生病变，又可影响到胃气之和降，如张锡纯《医学衷中参西录》指出：“冲脉之上系原隶阳明胃腑，因冲气上冲，胃腑之气亦失其息息下行之常，或亦转而上逆，阻塞饮食，不能下行，多化痰涎，因腹中膨闷、哕气、呃逆连连不止”，故拟降胃镇冲汤以治此证。因此我们在引胃经之气下行之时，还当关注冲脉的问题，可能还需针刺会阴穴。  

这就是我们在治疗颈部淋巴结时，运用的一些与胃和胃经有关的方法，在汤剂中多以半夏泻心汤、旋覆代赭汤为主要方剂，在外治时，注意胃经的远端取穴，以疏通经络，引气下行。当应用了疏肝、降气、清火等方法，瘤体仍无缩小，或引起肩背疼痛时，可能就与肌表和肺有关了，下次我们聊聊解表的方法。  

王卉

北京中医药大学第三附属医院

针灸微创肿瘤科

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