乳腺MR的临床应用

一 、乳腺 MRI检查的意义

1、乳腺MRI对乳腺恶性肿瘤的敏感性较高，特别是用于探查隐性乳腺癌，隐性乳腺癌是指临床触诊乳腺未及肿块及其他异常表现，乳腺X线摄影未见恶性征象但窝淋巴结肿大穿刺病理提示乳腺癌淋巴结转移。所以乳腺 MRI检查能够发现触诊及X 线、超声阴性的乳腺癌。

2、致密型乳腺具有高危因素的人群可行 MRI行筛。由于X线对于致密型乳腺敏感性较低,易造成漏诊。而 MRI组织分辨率较高,对于致密型乳腺其诊断敏感性高于X 线检查。

3、乳腺癌术后随访：鉴别瘢痕与复发。瘢痕与复发在X 上均表现为致密影难以鉴别。MRI能够区分癌痕与肿瘤复发,可作为随访工具。

4、乳腺癌新辅助化疗疗效判断MRI具有较高的组织分辨率能够多层面三维成像，对于肿瘤体积的变化更加敏感。MRI功能成像能够反映肿瘤的微循环水分子布朗运动以及细胞膜的磷脂代谢所以能够更早的、更准确的评价肿瘤对新辅助治疗的反应。

5、前分期：MRI的较高组织分率和三维成像特点使其能够指导临床医生正确的选择乳腺癌治疗方法。MR 能够清楚的显示肿瘤大小、位置、胸壁皮肤是否受累、同侧及对侧乳腺是否有多心病灶，为治疗方法的选择提供依据。

6、假体植入患者的随访：硅胶为不透X线的物体，所以X 线摄影时，硅胶会挡病变。对于假体植人的患者，MRI是乳腺检查的较佳方法。

MRI与乳腺 X 线摄影比较，两者在成像原理和检查程序显示病变敏感性上具有不同，X线检查相对时间较短、无需造影剂、花费较低，对于微小结构的显示较好，是经 FDA 认证的乳腺查的首选方法。MRI检查时间较长、需要行增强扫描、花费较高、对软组织显示较好,但对于钙化敏感性不高。因此 MRI是乳腺X线的补充方法。

二、乳腺MRI 的技术要求

乳腺MRI需要从形态学和功能学两方面进行分析，因此扫描要求具有较高的空间分辨率和较好的时间分辨率，所以对于机器的要求较高。

1、磁场1.5T以上

2、专用的乳腺线圈

3、高分辨薄层描-形态观查

4、时间分辨率小于1min-动态增强

5、重要序列压脂TWI(STIR)增强扫描(3D TWI)DWI

6、图像后处理非常重要:MIP:观察乳腺及病灶的血供TIC(时间信号曲线)微循环DWI(ADC值测量):水分子运动

三、正常乳腺 MRI表现

1、正常乳腺结构：皮肤、皮下组织、乳腺组织、基质

2、乳腺血供：外侧胸动脉乳动脉间动脉(少)

3、乳腺淋巴回流：腋(97% )内乳(3%)

4、乳腺分型：根据 ACR 乳腺 X线分型

5、生育期及绝经期乳腺：受激素水平影响

四、乳腺病变的MRI征象

(一) 形态学。

1、病灶边缘光滑不规则、毛刺：（良性--恶性)

2、病灶形状圆形、卵圆形、分叶状不规则： (良—恶性)

3、肿块样强化

(1) 分布：局灶性强化导管样强化(良—恶性)

(2) 内部强化特征：均匀强化、无强化低信号分隔- 偏良性不均匀强化、边缘强化、分隔强化、中心强化—偏恶性

4、非肿块样强化：

(1) 强化分布：局灶性分布、线状、区域性、弥漫性-偏良性导管状、节段性、多区域性-偏恶性

(2) 内部强化特征：均、点簇状一偏良性不均匀、丛状、网状树枝状-偏恶性

(二) 功能学

(1) 时间信号曲线：分三类(流入型、平台型、流出型：良—恶性)

(2) 弥散加权成像(DWI)：水分子运动。DWI信号越高恶性可能越大。

(3) MRS.细胞膜磷脂代谢物。Cho 峰的出现提示恶性可能。

(三)其它

1、T2WI信号特征：区分性与实性病变

2、局灶性周围水肿

3、乳头受累收缩

4、皮肤受累增厚

5、淋巴结肿大

6、胸受累明显强化

7、出血

五、 乳腺良性病变

(一)纤维囊性病：导管上皮和基质随月经周期发生扩张和扭曲由大小不一的和基质纤维化构成 

(二)纤维腺瘤：好发于年轻女性,由上皮和基质组成,围以假包膜。边缘光滑,可强化

(三)乳头状瘤主输乳管附近管扩张。病灶较小。

(四)硬化性腺病：结缔组织增生伴上皮和肌上皮增生，斑片状或弥漫性强化。

(五)瘢痕：随访观察变化

六、乳腺癌的 MR 征象

1、不肿物伴毛刺

2、等-长T2WI

3、增强扫描不均匀强化

4、DWI高信号

5、TICⅡ或Ⅲ型曲线

6、MRS可见Cho峰

7、对浸润癌诊断的敏感性和特异性高于原位癌

8、形态学表现重于 TIC 曲线类型。

（病例：乳腺MR平扫+DWI+动态增强扫描及TIC曲线）

T1WI

T2FS

DWI

增强扫描

TIC曲线

七、乳腺术前分期

MRI敏感性高于X线与超声

八、新辅助治疗疗效评价

增强 MRI是评价疗效的最佳方法形态学和功能学功能学变化早于形态学变化可用于早期评价疗效。

1、形态学大小(直径和体积)-据 RECIST(实体评价准)。根据肿瘤收缩的方式(向心性、筛状)可指导临床选择正确治疗方法。向心性收缩可行保乳手术,筛状收缩不能行保乳手术。

2、TIC曲线类型的转变：NAC所使用的化疗药物通包括胞毒性药物如环磷等,能大杀伤肿瘤细胞，而抗血管药物如紫杉醇可以抑制有丝分裂诱导内皮细胞凋亡,拮抗血管内皮细胞生长因子,减少肿瘤分泌的血管生成物质抑制血管生长,阻止残余细胞的增殖。这种血管结构的改变通常被认为早于病变大小的变化.而它导致的液及药代动力学状态的改变是 MR 动态增强(dnamcontrast enhancement。DCE)评估 NAC疗效的基础。

九、高危人群的筛查

十、乳腺假体植入后检查

目前使用最多的是双腔假体,内腔为硅胶,外腔为盐水。内层为包膜,外层为纤维包囊。假体具有一定寿命,约 10年左右易出现老化、破裂。破裂可分为两种类型：内和外破裂。后者表现为破裂同时硅胶被挤压到纤维包囊以外,乳腺腺体内可见硅胶颗粒。而前者仅表现为假体包膜破裂,硅胶仍包含于纤维包囊之内。

MRI还可用于假体患者乳腺癌的筛查,避免了硅胶假体的遮挡。