再不调整，可能要出大事了

据美联社7月20日报道，英国数以千计的资深医师从周四开始进行长达48小时的罢工，要求提高薪酬和改善工作条件。这导致医院陷入瘫痪，只保留急诊服务。就在两天前，初级医生发动了国民保健署历史上持续时间最长的罢工。  

英国保守党政府曾提出给医生加薪6%，但英国医师协会称这“少得可怜”。该协会说，在过去的14年里，医生的实得收入下降了三分之一以上，并指责当局拒绝就薪酬问题进行谈判。  

看来地主家也没有余粮了！  

薪酬问题，不仅是西方社会，国内同样也会面临挑战。  

尤其是今年，国内降薪潮波及医疗行业。  

当然，医院亏损是很重要的原因。根据国家卫健委办公厅发布的《关于2020年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析情况的通报》：  

2020年，全国20个省份医疗盈余为负，占比62.5%，较2019年增加56.25个百分点

其中753家三级公立医院医疗盈余为负，占比43.5%，较2019年增加25.89个百分点

全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，较2019年下降3.6个百分点

医院资产负债率为44.09%，与2019年基本持平

负债率没有升高，而亏损情况却加重，就不能简单地说是医疗机构亏损是“透支”造成的。  

也有人说是医保支付改革造成的，最典型的就是当科室没有医保结余，不光奖金没有，或许连绩效工资都会被扣。  

这里，我认为最关键的是随着医保支付改革开始，医疗机构是否调整了绩效分配方式？  

首先，收入类别的考量。  

陈凤磊等攥写“DRG付费改革对广西某三甲医院患者住院费用影响研究”中，对比DRG支付改革前后的出院费用情况，  

改革前：20221.43元  

改革后：18745.59元  

改革后出院费用同比下降7.3%，有统计学差异  

如果看相差的1476元钱中，  药费下降最多，下降了1210元（药品集采因素也有可能）连检查类费用也下降了424元（检查费往往有利润的）耗材反而增加了275元最有意思的是治疗费前后几乎没有差异（前4932元/后4929元）因此，看似结论是DRG付费改革，患者出院费用下降，然而医疗机构并没有获益，因为有利润的检查费下降了，并且同样有利润的治疗费没有增加。  

这个和当年三明医改腾笼换鸟的思路完全不一样。即降低药品、耗材占比，提升医疗服务收入占比，让医务人员通过医疗服务获得收益，这点从广西的改革中没有看出来。  

其次，不同科室考量。  

医保支付改革中，已经遇到有些科室医保结余明显，而有些科室怎样都难有结余。  

葛龙等攥写“某三甲医院基于DRG恶性肿瘤患者住院费用结构研究”中，提到三个分组费用发生情况：RE13和RE15出现亏损，RU19有结余。

从费用组成看，由于晚期肿瘤患者，常规使用药物进行治疗，药占比较高，连有结余的RU19药占比都要66.57%。另外两个组的药占比更高达74.15%和80.58%。  

是否可以认为：  

某些病种（很多内科疾病）如果药占比较高的都容易出现亏损？

抑或医务人员必须增加操作或手术才能“扭亏为盈”？

按作者的意思：根据结果可知，住院费用中体现医务人员技术劳务价值的诊疗费用比较低。以诊疗费、抗肿瘤化学药物配置、静脉采血及静脉输液等为主，项目单家在2元-14元不等。诊疗服务项目定价与动辄单价数千元的抗肿瘤药物价格相比微不足道，医务人员的技术劳务价值未能有效体现。  

在医疗服务项目价格改革未成功前，医院对于不同科室在医保支付改革中的薪酬分配需要重新考量，以往的多劳多得分配方式不见得有效。  

最后，无论结余与否，找到合适的“标杆”。  

以往的多劳多得不适合了，就有人提出医务人员的收入和绩效不挂钩，譬如年薪制。  

个人认为年薪制也不合适，原因如下：  

1、 财政能否给得了？  

2、 年薪够高嘛？  

3、 年薪制养“闲人”的比例会是多少？  

医疗机构可以借这次医保支付改革，结合医院、科室发展，重新设计薪酬制度。  

李秀梅等攥写“DRG支付下脑卒中患者住院费用控制研究”中，对于不同住院时间段进行分析，即住院时间控制在10天以内的患者，医保有结余。（有其他作者文章显示是14天以内）  

如果分组费用设计合理，那么接下来就要看科室、医务人员如何管理好患者住院期间的安排了。临床路径管理就是一个很好的思路。  

那么某个病组的平均住院天数可以算一个标杆，优于标杆的有奖励，弱于标杆的，看有没有进步，有进步的也可以有奖励。  

同理，每个科室都可以设计若干个标杆值，对照标杆来发奖金。  

如果该科室已经是行业内标杆，即比其他医疗机构、科室都要好，那么就可以自己和自己比，或上级设立一个更高的标杆。  

当然，这样的改变是一个大工程，毕竟原来只看出院总额（人和钱），现在要细分到不同考核目标。  

根据其他行业的经验，其实改变最难的是第一步。  

总结一下，以往的薪酬制度不再适合现有的医保支付改革，如果医院管理者还没有意识到这个问题，那得抓紧了。因为：据美联社伦敦7月26日报道，英国工会当天说，英国国家出资的医疗系统的数万名医生8月份将再次罢工4天，因为他们在薪酬问题上同政府的纠纷没有显示出多少可能解决的迹象。