文献速递丨择期手术中使用声门上气道装置或气管插管的老年患者的术后肺部并发症

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研究背景

术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs）多发生于术后 7d内。而目前对于哪些疾病应被归为PPCs 尚未达成共识。广义上来说，欧洲联合工作组发布的围术期临床结局定义指南将肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS) 和肺栓塞作为单独不良结果，而将呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎作为综合评价指标。狭义上来说，术后未吸氧状态下PaO2≤60mmHg、氧合指数＜300 mmHg、SpO2＜90%、需要氧疗均可归为PPCs。但是确定的是，只有在术后7d内发生上述情况才能被归为PPCs。 PPCs发生率为5%～25%，不同类型的手术之间存在差异: 心脏手术最高( 40%) ，其次为胸外科手术( 30%) 、腹部手术( 7%) 和血管手术( 6%) 。PPCs延长患者住院时间，增加治疗费用和死亡率。研究表明，PPCs高风险的患者平均住院时间更长( 高风险vs低风险: 4d vs 1d) ，且这些患者术后28d内死亡率也显著升高( 高风险vs低风险: 1.7% vs 0.2%)。

危险因素

发生PPCs的危险因素较多：年龄、ASA分级、术前肺功能状况、急诊手术、手术部位、围术期液体输注量、术中失血量、术中通气设置、麻醉时间、手术时间等都与PPCs的发生显著相关。其中，年龄是不可更改的因素之一，采取合理措施提前预测和识别发生PPCs的高风险人群显得格外重要。

诊断方法

PPCs诊断尚无统一金标准，临床中应用多种检查以协助诊断。胸部CT或X 线片最为常用。

肺活量测定和动脉血气分析可用于评价术后肺通气及换气功能，多应用于术前评估肺功能及预测 PPCs。

脉搏指示连续心输出量 (PICCO) 监测可高度精确测定血管外肺水( EVLW)，目前多用于危重症患者的血流动力学监测。

血管外肺水 (EVLW)：是指肺血管腔以外的肺组织含水，包括肺间质含水，肺各种细胞含水以及肺泡腔内表面膜含水。狭义的EVLW仅指肺间质含水，EVLW是研究肺水肿的定量监测指标，可以早期、灵敏、直观地提供肺水肿发生发展及演变的病理过程，有助于指导治疗及预后评估。

发病机制

1. PPCs的发生可能源于患者自身、手术、麻醉相关等因素。

2. 机械通气本身作为全身麻醉中不可避免的辅助手段，亦会引起通气性肺损伤，从而介导肺炎、肺不张、肺功能恶化甚至呼吸衰竭。

3. 围手术期其他因素也会导致肺损伤，如麻醉药和镇痛药促进炎症介质和支气管收缩介质释放、气道纤毛功能改变、表面活性物质生成受损等。

4. 全身麻醉和术后疼痛可通过降低吸气肌张力和减少功能残气量，影响气体交换促进肺不张的发生。

5. 有研究强调呼气末肺容量的减少不仅与肺不张有关，而且与气道闭合有关，当呼气末肺容量低于气道闭合容量时，外周气道塌陷并可能促进肺泡、毛细血管等损伤。

PPCs分级

既往研究比较SADs和气管导管在不同情况下的术后肺部并发症的发生率。然而，尚无试验研究其在有经验的麻醉医师使用的择期手术中的应用。各种比较这两种气道技术的小型试验尚无定论。因此假设：在全身麻醉、肺正压通气的择期非心胸手术老年患者中，使用SAD维持气道与使用气管导管维持气道相比，住院后肺部并发症的复合指标较少见。

研究方法

统计方法

04 研究结果

思考讨论

结论

在健康老年患者中，在全身麻醉和术中正压通气下进行择期非心胸手术后，几乎所有术后肺部并发症都是轻微和短暂的。与气管插管相比，使用SAD的术后肺部并发症更少。对于接受非心脏手术的健康老年患者，声门上气道装置可能是较好的选择。 

本研究患者术后肺部并发症的总体发生率为22.2%，与既往报道一致。在接受非心脏手术的老年患者中，使用气管导管时术后肺部并发症复合指标的发生率从25.1%降低到使用SAD时的19.5%。这5.6%的绝对风险降幅 (95%CI -8.7% to -2.5%)相当于需要治疗的人数为17。

1级和2级术后肺部并发症占所有并发症的96%，虽然可能对患者及临床医疗有影响，但此类并发症本质上是短暂的，并且几乎没有后果。大多数患者的术后肺部并发症风险评分为1-2分，ASA评分为1或2分。由于当麻醉医生认为病人的状况不理想时，他们通常会推迟或取消择期手术。因此大多数择期手术患者ASA评分状态为1和2分。考虑到这在手术人群中占很大比例，减少术后肺部并发症的麻醉管理技术不仅使患者受益，而且还降低了成本并提高医疗保健效率。

3级和4级术后肺部并发症罕见，在改良意向治疗分析中，从2751例患者中仅检测到23起事件。在使用SAD的患者中有15例3/4级事件，而进行气管插管的患者有8例。该差异不具有统计学意义，但如果在更大规模的试验中得到证实，则可能具有临床意义。此外，由于两个气道管理组之间的严重并发症罕见且相似，因此在术后肺部并发症的治疗、麻醉后监护病房的时间、对ICU的需求、住院时间、血或痰培养阳性或死亡率方面无显著差异。   

局限性  

本试验中大多数外科手术为骨科、普外科或泌尿外科手术，排除了胸外科和心脏手术。虽然高危手术不是SAD使用的严格禁忌症，但大多数临床医生更喜欢对此类病例进行气管插管。

没有研究急诊手术的患者，这些患者的肺误吸风险较高。因此研究结果不应推到心胸外科或急诊手术。

思考  

1. 文章表格中数据表达方式为median (IQR [range])或者mean (IQR [range])，但常用的是median[IQR]或者mean(SD)。如果把range理解为最小值和最大值，那么年龄最小值64，则违背纳入标准中≥70岁；麻醉时长最小值为0小时，潮气量最小值为1ml/kg，这些该如何解释？

2. 亚组分析显示，年龄≥74岁的患者，使用SADs与较低的术后肺部并发症发生率相关。然而，年龄是肺部并发症的独立危险因素，80岁以上的患者PPCs风险大大增加。为何本试验这一结果与常识矛盾？

3. 从文中可以得知，气管插管比喉罩补的液体多，而术中输液量也是术后肺部并发症的危险因素之一，阳性结果是否与之相关？文章并未做分析排除这一干扰，是否使用肌松药、肌松药种类以及肌松拮抗剂的选择，都会影响结局指标，文中也并未说明。

免责声明：

文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供医学专业人士参考。

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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