商业保险如何赋能医疗器械商业化？——新支付，新活动

文章来源：器械市场

编辑：Lanyi

投稿：镁信健康 戴望亮

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器械市场

近年来，医保支付改革、高端器械加速研发以及国产替代政策等因素推动下，国内医疗器械市场环境迎来新的挑战和机遇。

引言

行业变革中，不破不立。在“基本医保保基本”的政策方针下，部分准入医保困难的肿瘤、罕见病等制药企业通过药品创新支付、惠民保等不同形式的商业保险（下称商保）来解决药品的支付痛点、灵活调节价格体系及开展创新的市场活动等。药械不分家，器械行业亦不同程度的关注到商保。如何借助商业保险解决医疗器械商业化中的痛点？可以解决哪方面痛点？器械行业都有哪些实践案例、效果又如何？基于商业保险赋能医药商业化的经验（如药品创新支付、惠民保等）结合既往心内科介入手术经历，笔者团队跟器械行业伙伴共同探索出了一套解决方案并陆续落地项目。

本文就器械商业化可能的问题探讨：

1、医保准入难、周期长或准入后支付限额，高耗还有哪些方式解决支付问题？

2、覆盖＞80%（准）一线、二线城市的惠民保是高耗的“新钱包”吗？

3、传统市场活动单一重复，如何借助商保开展解决术者和械企痛点的创新市场活动？本文主要讨论医疗器械中的高值耗材及少数有患者决策的家用医疗设备，不讨论IVD、低值耗材、大型医用设备。跨界思维，可能会有意想不到的效果。希望器械行业的伙伴们用10多分钟的时间阅读完本文之后，能够了解如何运用商业保险来解决业务中的问题。

关键词 商业保险 医疗器械 商业化 支付方 惠民保 器械商保

正文

我们总结商业保险赋能医疗器械商业化为2个纬度、6个字：

新支付，新活动。新支付，对应国内医疗器械的传统支付方——基本医保，我们寻找医保外的支付方以及创新的支付方式，以构建高耗完整的支付体系。

适合新支付的高耗产品特征，至少符合以下其中一点：

①高值尤其超高值；

②有存量患者；

③可择期或限期手术。举例：结构性心脏病、心衰器械如人工心脏、神经调控及高值人工器官等领域产品。

新活动，在传统市场活动基础上，如何借助商保作为工具开展创新的市场活动以高效的传递产品关键信息、提升术者客情及提升公众疾病理念等。

适合新活动的高耗产品特征，符合以下其中一点：

①创新医疗器械，比较广泛；

②超高值且颠覆性技术的重磅产品，比如人工心脏。

1.新支付——从医保到商保，从单一到多元

如前述，高值创新器械的支付问题是共性痛点且往往成为商业化过程“卡脖子”环节，更大的问题是，多数商业化、市场或销售负责人在解决支付问题的思维上仅倚赖医保——若产品无法准入医保则自动进入患者自费一个选项，即单一支付体系。而支付方不足往往限制医疗服务行业创新，提升社会医疗保障整体筹资和支付能力（市场体量）是医疗产业发展至关重要的环节，也是政策层面不断推动发展商保的源动力。回到器械行业，由于不了解商保行业的快速迭代尤其惠民保等特殊险种，造成巨大的信息差，比如不了解可带病投保的等惠民保产品。我们在器械行业的实践经验，总结了高值创新器械的整体支付解决方案——多元支付，分别从支付方和支付方式两个维度阐述，背后项目以商保为核心、辅以分期支付等金融手段。

1.1支付方

单一支付：基本医保或患者自费。多元支付：基本医保+惠民保+患者自付。部分疾病领域，可能增加：福利保险（即器械福利保险）+带病体保险。我们先理清楚逻辑结构。根据产品是否准入当地医保，依次阐述。

产品尚未准入当地医保

基本医保：解决部分手术、药费等住院费用；惠民保：解决部分的高耗费用；患者自付：上述医保+惠民保报销之后，剩余部分由患者自付。多元支付行业实践案例1：某结构性心脏病高耗产品，高耗终端价格30万，手术费5万，即总费用35万元。

单一支付：基本医保手术费、医药费等报销3万，即患者自费32万。

多元支付：基本医保手术费、医药费等报销3万，惠民保报销10万，患者自费22万。

类似的，对于已准入当地医保但支付比例低、限额的器械产品，惠民保亦可以解决部分的高耗费用及部分手术、药费等住院费用。部分疾病领域，如有福利保险、带病体保险，则亦为支付方。当然，企业是否设立福利保险项目取决于商业化策略，目前有设立的大都是超高值产品领域，其对标基金会项目。带病体保险大多发起自保险公司，械企一般无法影响保险公司，而是是否符合保险公司、保险TPA的商业诉求为核心。如有，可以进一步减轻患者自费费用。说明：严格意义描述准入医保后患者自费的部分应该称为“自付”，但为了便于理解文章统称“自费”。

1.2支付方式

分期支付+按疗效支付。分期支付，在上述支付方充分报销后患者仍然有费用的缺口，可以作为患者家庭支付手段的补充。如上述案例1中患者自费22万，假设患者家庭短期内只能支付12万、但家庭成员后续一到两年会有足够收入，当下10万元的费用缺口如何解决？既往在临床场景可能患者及家属只能暂缓或者放弃了这一先进医疗技术，或者转向更低费用的治疗方式。对于医生和器械厂家来说，可能就会错失了一个潜在患者——而此时分期支付，就是解决这种需求：我们可以让患者家属当下仅支付12万、而采用0利率0手续费的方式获得这个缺口的10万元金融分期。而且，这个患者最终也是转化到械企目标产品。当然，至少有一位家庭成员是符合贷款资质。总结：分期支付是解决患者短期支付压力，提供补充支付方案，可以更好的帮助械企转化患者使用自家产品。对申请分期的家属有一定的经济收入要求，属于“救急难救穷”。器械行业实践有：结构性心脏病领域（经导管主动脉瓣置换术Transcatheter Aortic Valve Replacement,TAVR）、人工耳蜗、家用腹膜透析机，来自头部内资及外资械企。按疗效支付又分为疗效保险和并发症保险。场景有：如果患者手术疗效未达预期或者发生并发症（术前定义，由器械厂家跟保险TPA讨论），在上述案例1、2基础上，由商保公司赔付一定费用。如果疗效达预期或者未发生并发症，则无需向患者赔付。比如经导管主动脉瓣置换术（TAVR），其中一项并发症是因为影响到心脏传到系统有10%患者（总体）需植入心脏起搏器。我们可以通过按并发症支付给这10%的患者赔付一笔费用，目的是提升患者及家属选择TAVR术式意愿（是否接受TAVR vs SAVR）以及TAVR具体产品的选择。器械行业实践有：结构性心脏病领域TAVR。

1.3新支付小结

我们跟械企共同落地项目的实践来看，相较于单一基本医保作为支付方，多元支付体系可以大大提升患者家庭的支付能力、解决高耗尤其超高耗的支付痛点，最终提升产品的渗透率、加速上量节奏。

1.4新支付Q&A

基于我们跟器械行业伙伴沟通过程中被问及的高频问题，逐一做延展说明。

惠民保。

惠民保其实为行业惯称，正式官方名称：城市定制型商业医疗保险，为2020年3月《国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》之后如雨后春笋般发展。惠民保是一类保险的名称，不同城市有不同的名称，比如上海惠民保叫沪惠保、杭州惠民保叫西湖益联保等。我们对特征做一概括：政府背书、商业运作的现象级商保类型。

我们不从保险视角解读，而从器械商业化角度解读，解释如下三点。

一，惠民保是否可以给已罹患疾病并且使用高耗的患者报销？

答案：是。这也是“惠民”两个字的体现。但各地惠民保的报销政策有差别以及需要结合该产品在当地是否准入医保基础上解读惠民保报销政策（但不是说准入或者未准入就无法获得惠民保的报销）。无论是否准入医保的高耗产品，患者都是有可能额外获得惠民保的报销。

二，在高值医疗器械关注的重点市场即头部城市，惠民保是否基本覆盖？有多少比例？

答案：是。据我们不完全统计，2023 GY Brand中国Top100城市排名，（市级）惠民保已覆盖：100%一线和准一线城市（20/20城市，其中2城由省级惠民保覆盖）、70%二线城市（21/30城）。与此同时，省级惠民保覆盖：省份65%(15/23个)、100%直辖市（4/4）以及60%自治区（3/5）。且上述市级和省级惠民保是有重叠的，换言之，某一个城市患者有可能同时享受到市级惠民保和省级惠民保的叠加报销政策。

三，加入所在地惠民保可以报销某高耗产品，患者是否是随时可以购买并且术后进行报销？

答案：不是。因为惠民保一般每年开放购买的窗口期，即保险行业称之为投保期，为两到三个月时间，过期不候即需等待下一年。上述惠民保的特征下，不同特征的高耗（及背后疾病特征）使患者享受惠民保报销政策差异甚大。对如下高耗有最大的价值：高值以超高值更优、有存量患者、可择期或者限期手术，核心是可以在该地惠民保投保期，械企通过患教会、医生会等等线上、线下活动传递惠民保信息从而引导存量患者投保并最终转化手术。与此对应的是，惠民保对于仅可急诊手术的高耗产品作用相对有限，只能依赖该地惠民保的自然投保率。对于器械行业伙伴来说用好惠民保有较高的难度。原因比如保险条款阅读难度大，全国各地惠民保、报销政策差异较大、投保期各异，需要结合高耗产品在当地的医保准入情况以及商业化场景。一般需要械企内部有了解惠民保行业的团队/个人主导惠民保解读并传递到当地销售伙伴，难度较大，而寻找专业第三方的支持可大幅度降低门槛，高效的借力惠民保解决支付痛点以助力商业化。

福利保险。

本质为依托商保为工具给予患者费用支持，费用支出方为器械厂家。目的在于灵活的调整价格体系。该种商保形式在药品商业化中非常普遍，在器械商业化中在超高耗中应用相对多。同时，在某些需持续使用的器械，有类似药品的规范治疗时间（Duration of Therapy，DOT）的诉求，可通过该险种部分实现，比如血液净化耗材。根据我们的初步探索，未来还有拓展为高耗提前触达潜在患者的可能性。

分期支付。

在生活消费场景被广泛采用的支付方式，直到在2017年前后才成功的引入医药支付场景。医疗场景跟生活场景的贷款有很大的差别。一般沟通中会有如下四个问题，逐一解释。

一，分期项目贷款对象是谁？是患者本人吗？

答：贷款的对象是患者近亲家属，而非患者本人。金融机构最担心的是坏账风险，而患者由于有疾病等因素坏账风险远高于健康人群。因此，行业方法是评估患者本身疾病情况+评估患者家属的贷款资质来解决的。

二，项目费用和利率由谁支付？

答：械企。患者是真正的0手续费0利率的。原因见第三问。

三，械企为何需要通过第三方设立项目，而并非让患者家属自行找银行等金融机构贷款？

答：械企设立项目，本质上赋予了高耗产品额外的属性。一来可以帮助术者解决部分患者的支付困境、享受到更先进的医疗技术，“阳春白雪”提升械企品牌形象；二来此类患者自然会转化到械企自家产品。而如果让患者家属自行寻找金融机构贷款，其治疗产品选择可能与械企的产品并无关联。

四，械企的成本问题：如有分期项目，是否每个患者都会选择贷款？

答：不是。因为该类项目信息主要由械企销售伙伴传达给术者，术者多数仅对有治疗意愿、支付能力稍有困难的患者才有沟通分期的必要性。试想，完全没有经济负担的患者家属，术者完何必花额外的时间成本沟通？所以，械企的成本是可控的。另外，项目执行过程，也可以采用分批释放分期名额，让械企的预算持续在掌控中。

从我们项目经验来看，一个成功的分期支付项目一般需要具备三点关键要素：

其一，项目的价值和信息对齐：由专业第三方解释清楚后清晰传达给械企市场部、销售部伙伴，明晰术者画像及对应的患者画像。

其二，沟通项目精力的分配：医生仅承担初始告知项目非常基本的情况、后续由其他角色比如专业第三方员工直接跟患者家属沟通，换言之，术者不能承担过重的沟通精力。

补充一点，相较于“Nice to have”的高耗产品，“Must to have”的高耗产品可能分期的必要性更强。但前者，患者被分期项目引导到械企目标产品的可能性更大。

2.新活动——从患者到术者，从面子到里子

商业保险不仅用来解决支付问题，同时也是用于创新市场活动的载体。根据我们的实践经验来看，经过为器械产品高度定制的创新商保可以用于帮助械企强化产品关键信息（如疗效好或者并发症低）和传递关照术者的信息以提升术者客情关系。这里需要了解的是，保险只是载体，作为项目落地才能实现目的。我们对该类创新保险的下一定义：疗效险项目和并发症险项目是一种高度定制化、为器械产品市场推广服务的创新商保。另外，基于商保广泛的销售渠道，少部分重磅医疗器械也可以借助商保渠道向民众传递理念。

2.1疗效保险

借助商保强化产品关键信息市场活动的目的之一是传递产品关键信息，疗效好或安全性高（并发症少）。疗效保险的具体赔付条款完全由器械厂家跟保险TPA讨论之后筛选和定义的，可以理解为高度定制的、该器械产品市场推广服务的一款商保。项目落地过程中，通过销售同事一对一沟通、各种大小会议等形式传递到术者（部分产品由术者再传递给患者），这个过程本质是借助商保创新、高效的传递产品关键信息。相较于传统的会议形式，疗效保险和并发症保险项目可以在项目周期内持续、强化的传达。

2.2并发症保险

借助商保提升术者客情关系对于术者个体而言，并发症低频但难以预测。患者因并发症产生额外的经济负担，是加深医患矛盾的因素之一，并发症是医患双方都不愿意又不得不面对的低概率事件。而高度定制的按并发症支付项目，对于出现并发症的患者给予一定的经济赔付，表面是患者家属得到了经济补偿从而缓解原本紧张的医患关系，而实质是由器械厂家设立的并发症险项目帮到了术者。无论是疗效保险还是并发症保险项目，因为赔付的案例可能非常少所以占用预算不多，但项目落地的过程中由销售或者市场同事传递、术者被传递到被受到关照的信息，非常有助于跟术者建立更深的客情关系。从我们经验来看，如果患者出现手术并发症，在有项目情况下可能的情形：发生并发症-医患矛盾加深-并发症险赔付-医患矛盾减轻。而后续是术者跟械企的互动更加良性，表现在耗材使用量提升和客情关系加深两个方面。

2.3权益卡&健康险

器械清单

械企借助商保渠道进行公众疾病教育，并助力保险行业医疗器械行业有公众疾病教育和产品品牌宣传的需求，而商保行业也有借助重磅医疗产品宣传的诉求，链接得当是可以双向共赢的。2021年6月，中国首个CAR-T疗法——复星凯特阿基仑赛获批上市。与此同时，保险领域亦摩拳擦掌。2021年年底，保险TPA公司率先开发了CAR-T权益卡——其本质为单一Car-T保障责任的Mini保险产品，并以制作精良的实体卡呈现来增加观感，作为保险公司获客、转化、留存的有力工具。保险行业伙伴提炼出Car-T疗法最简洁的关键词：肿瘤、治愈、百万，目的方便传播。然而，随着保险销售对这一技术向投保人（即民众）的讲解，CAR-T疗法更多的被民众所熟知，加速了CAR-T疗法理念在国内的普及。2015年，上海市质子重离子医院正式运营。有保险公司尝试将质子重离子治疗这一医疗领域重磅技术纳入其保险产品的保障责任，发现投保人即购买保险人非常在乎这个保障责任，非常好的促进了保险产品的销售。背后原因是民众对于肿瘤等疾病的担忧以及对先进医疗技术的渴求，于是越来越来的保险公司仿效将质子重离子治疗纳入了保险产品的保障责任，其结果是——一个疗程30万的放疗技术成为了商保保障责任的标配。跟后来Car-T权益卡发生的情形类似的效果类似，随着民众理念的提升，大大的加速了质子重离子治疗的普及。类似案例还有强生曼托、美敦力镇痛泵等都参与过类似。总结上述两种医疗产品的特征：昂贵、颠覆性技术的重磅产品，最好能引起民众共鸣。今天，哪个医疗器械被保险行业所关注？——人工心脏，百万级别、颠覆性技术的重磅产品，目前保险科技公司、保险公司进行宣传推广。相较于Car-T权益卡不同，人工心脏厂家参与其中可能是实现自身商保渠道公众疾病教育关键环节。最终人工心脏权益卡赋予两个行业多大的价值，我们拭目以待。

总结

商保可以赋能器械商业化的重要程度取决于器械产品类型，价格是其重要因素。对于达数十万甚至近百万的超高值产品来说，支付问题往往是商业化的“卡脖子”环节，解决支付问题可能是“雪中送炭”。而对于一般高值产品来说，通过创新的商保项目来解决问题目的带来增量价值，可能是“锦上添花”。总体来说，高值创新医疗器械领域像结构性心脏病、心力衰竭、心律失常、神经调控、人工器官等通过商保赋能的价值相对较大。目前在器械商保领域有实践案例的外资械企有强生、美敦力、百特、直观复星、科利耳、爱尔康、碧迪等及内资如启明、同心医疗等有10余家，基于解决不同的商业化痛点出发落地项目。我们将商保赋能医疗器械商业化以表格形式做一总结。

目前器械商保领域探索时间尚短、解决方案持续迭代过程，加之笔者认知所限，如有阐述不到位和错误之处，请各位多多指正。欢迎器械行业的伙伴共同探讨。

致谢：许星、朱添一、陈亦熠对本文提供了重要意见。

主编｜赵清

审核｜祎禾

排版｜miya