从英国NHS看免费医疗陷阱

英国是典型的“免费医疗”国家，曾被英国人视为最好的医保制度，也曾在2012年伦敦奥运会开幕式上被骄傲地展示。但这一建立75年的免费医疗制度正逐步走向难以为继的境地——受近期经济停滞、通胀高企、脱欧等一系列因素影响，该制度正面临筹资不可持续、员工不满薪酬罢工频现、获得免费医疗需要长时间等待等困境。《泰晤士报》称，近2/3的英国人对免费医疗制度不满。英国《每日电讯》《经济学人》等刊物开始反思免费医疗制度。特别是英国首相宣布了增加免费医疗制度医务人员的改革方案后，英国媒体认为，英国免费医疗亟需根本性的变革，而不是简单增加6万医生、17万护士和21万医技人员。

英国免费医疗体系现在面临的严峻挑战有3点：

一是“慢”，免费医疗服务供给严重不足，保障国民健康效果不佳。

突出表现为等待时间长。2023年4月，仅5600万人口的英格兰地区，排队等待就诊的患者数就达740万人，等待时间中位数为13.8周，相当于每7名英格兰人就有1人排队等待3个月仍看不上病。其中，309万人等待时长已超过18周，37万人等待时长已超过52周，相当于每20个等待就医的病人中就有1人等待1年以上还没有看上病。同时，NHS数据显示，因心脏病、中风等病需要及时救治的患者，平均等待救护车在1个小时左右。英国皇家急诊医学学会表示，目前每周都会有3百到5百名患者因等待时间长死在急诊。

英国全科医师协会主席就公开呼吁让病人去私立医院看病，认为等待免费医疗是在消耗生命。这表现为英国的富裕人群和贵族群体都会购买商业医疗保险，以获得更快、更舒适的就医体验。

二是“贵”，维持免费医疗的高税（费），对经济发展产生灾难性影响。

为支持免费医疗运行，英国人的税（费）负担越来越高，躺平和离开成为重要选择。普通英国人每月要缴纳相当于工资20%的个人所得税和13.25%的国民保险费。媒体称，为支撑福利国家越来越高的支出，原本针对少数英国人的高税率正日渐成为主流，适用人群越来越多。目前，适用45%税率的英国人已达86.2万人，比上一年翻了一番；适用40%税率的英国人已增至560万人，占纳税人的1/6，预计到2027年将涨至1/5。目前，收入10万英镑以上的英国人要承担50%以上的税（费）负担。一些原来有2人工作的家庭，考虑到2人工作收入也不会增多，开始选择1人退出工作、专职育儿。一些英国人为逃避高税率，开始移民他国，媒体称英国已是全球第三向外移民的国家。同时，过高的税率也让企业不愿来到英国。媒体称，在英国的公司今年比去年增长了1/3的税收负担。

三是“重”，英国财政已难以持续加大对免费医疗的投入，投入不足问题将日渐严重。

免费医疗基本靠政府财政支出支撑。尽管各界都批评英国政府长期对免费医疗投入不足，导致医务人员不足、医院床位不足、救护车不足。但实际上，免费医疗已经成为英国财政的不可承受之重。2021/22财年英国财政支出的卫生费用高达2168亿英镑，占英国政府财政支出的20.8%，是同期军费支出的近4.5倍。尽管，由于英国财政可支配支出规模的缩小，2021/22财年免费医疗财政支出比2020/21财年减少了13亿英镑，但占财政总支出的占比还是增长了近1个百分点。同时，英国政府债务已经相当于100%的GDP，难以更大力度支持免费医疗。2022年12月，英国财政赤字274亿英镑，其中173亿英镑用来支付政府债务的利息。财政的“无能为力”，正是近期英国政府对于初级卫生保健医生要求涨薪35%以抵消通胀影响的诉求，只愿围绕涨薪5%的标准进行谈判的根本原因。

英国尚且如此，如果用我国的状况来看，将会如何？

首先来看看就医的等待时间。相比于英国，目前我国的就医等待时间很短，只要当天挂上号都能当天看上病，从看病到确诊再到住院或者手术的时间都很短，一般也就几天。可是患者往往仍然有“看病难”的印象，这是因为大量的患者汇集到三级医疗机构，三级医疗机构的医疗服务拥挤不堪，挂号难的情况确实存在（但也没有英国那么难，不需要等待英国那么长的时间），优质医疗资源供给严重不足，大城市大医院虹吸现象严重。

当然，这与我国的医疗服务质量不平衡有关，在这里不多展开论述，想说明的是，等待时间长并不是英国的孤例，而是所有免费医疗国家、地区的通病，我国香港也是如此，免费医疗的医院动辄排队几个月起步。如果我国要实行免费医疗，那么患者要面对的肯定也是严格的分级诊疗和加倍的等待时间。

实际上，英国的例子已经将免费医疗的“公平”本质暴露出来，它仅仅体现在表面，让病人（少数特权患者除外）看起来拥有了平等享受医疗的权利，但这并非能真正享受到医疗服务，只是进入到享受医疗服务的“名单”。而作为普通人，我们需要考虑的是自己真的能承受医疗效率低下、等待时间过长的后果吗？我们的病情能够幸运到支撑我们等上三个月甚至是一年吗？相比之下，我国现在的医疗服务可能会被诟病为拥挤、就诊时间短、态度平平等等，但在让患者真正能看上病、获得治疗的效率上，并不算低下。如果我们放弃现有路线，不解决医疗资源的不平衡和优质医疗资源的供给不足，只大谈特谈“免费医疗”，真的会让患者受益吗？

其次，免费医疗的国家基本上都出现了二元服务市场，即免费医疗和私立医院。私立医院的出现填补了免费医疗情况下部分人想要快速看病的需求，代价是医疗费用非常高昂。特别是在一些发展中国家，在本身免费医疗的医疗资源的数量不够充足、质量不甚优秀的情况下，再加上离谱的排队时间，逼着患者去私立医院看病，很多时候患者因此倾家荡产。

与高昂的医疗费用相匹配的，是高昂的商保费用，并且不是平民能负担得起的。可以说在二院服务市场下，有钱人和普通人的医疗保障和医疗待遇天差地别。扪心自问，这是我们需要的医疗体制吗？

再次，我们从个人经济负担上来衡量一下。剖析英国的例子，能发现羊毛还是出在羊身上，英国的免费医疗是由高税收撑起来的，缴纳40%以上税的人就已经占据英国总人口的1/6以上。而这个标准放在我国会如何？

根据国家统计局公布的数据，目前我国绝大多数人的月收入都集中在0-10000元之间：月收入在0-2000元的人群占比高达20.7%，2000-3000元的人群占比为22.1%，3000-5000元的人群占比为25.8%，5000-10000元的人群占比为22.4%。也就是说，超过40%的老百姓月收入不足3000元，超过65%的老百姓月收入不足5000元，超过90%的老百姓的月收入都不足1万元。在这个收入情况下，类比英国，就相当于我国有很多月收入不足10000元的人都要承担高昂的40%税，甚至45%的税；而月收入3000-5000元的中等收入群体也要承担20%以上的税率，到手收入锐减。

月薪10000到手6000，月薪3000到手2400，大家可以结合一下自己的收入和生活成本来衡量一下，这是否是自己可以承担的税率。毕竟天上不会掉馅饼，免费医疗只是看起来“免费”，不是真正的什么都不花钱，在医护人员工资、医疗机构运行成本和药械都要钱的情况下，免费医疗也只是从看病花钱转嫁到税收缴钱上。

最后，我国的财政目前也并不足以支撑免费医疗的开展。正如国家医保局在一份答复中所说：考虑到我国还将长期处于社会主义初级阶段，财政支撑能力还很有限，医保筹资水平还不高，基金支撑能力还不足，如果实行免费医疗，不仅会压缩基本医疗服务范围，降低待遇水平，还可能会引起不必要的医疗浪费，长久来看不利于医疗保障制度可持续发展，不利于保障人民群众健康。

如果完全由财政负担医疗费用，实行免费医疗，那么就必然会造成对医院投入的不足，医务人员转回普通公务员收入。可能有很多人说，公务员收入不好吗，但是不妨问问医生本身，现在的收入和公务员的收入，他们选哪个？目前我国医生的收入水平普遍比公务员更高，如果回归到事业单位或是公务员的工资，甚至到手的钱要被腰斩，降薪肯定影响医务人员积极性。

除了医务人员工资之外，还有医院的硬件成本也要考虑在内，财政不足，势必导致设备更新缓慢，医疗技术停滞不前，服务体系更新难。

在文章的结尾，笔者想说，我国人口众多，情况复杂，照搬外国现成经验很可能无法解决我们自身的问题，更何况是在国外已经逐渐被发现弊端越来越多的经验。免费医疗并不是那个比较圆的“外国的月亮”。只有适合我国国情的改革方法，才是最好的改革方法。中国的医保改革发展不能脱离中国基本国情和现实，要在发展中逐步提高群众保障质量，必须始终守牢“保基本、可持续”的底线，旗帜鲜明反对医保领域福利主义，决不做兑现不了的高承诺、难以持续的过度保障。确保医保制度和人民群众的医保获益长期可持续，才是我们真正应该做的。

作者 | 知名不具

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 符媚茹 吴晗潇