【衡道丨课程】朱雄增教授体系课——第七讲：血管肿瘤（1）

专家简介

专家介绍

朱雄增 教授

复旦大学附属肿瘤医院病理科主任医师，荣誉教授，博导

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会名誉主任委员

中央和上海市干部保健局专家

《中华病理学杂志》顾问

《中国癌症杂志》副主编等职务

擅长病理诊断和研究工作，尤其擅长恶性淋巴瘤、软组织和骨肿瘤的病理诊断和研究。已发表论文150余篇，主编和参编《临床肿瘤学概论》 、《恶性淋巴瘤》和《软组织肿瘤病理学》等30余部专著。先后获得上海市医学科技二等奖一项、上海市科技进步二等奖和三等奖各一项、国家教委科技进步三等奖一项。

今天由深圳市人民医院的王晗月老师带来「朱雄增教授软组织肿瘤病理体系化课程」第七讲《软组织肿瘤病理学之血管肿瘤（1）》的配套学习笔记：

深圳市人民医院

王晗月 住院医师

血管肿瘤

（1）概述

1、血管肿瘤包括起自血管和/或淋巴管的肿瘤；

2、按肿瘤生物学行为可分为良性、中间性（局部侵袭性）、中间性（偶有转移性）和恶性血管肿瘤四大类；

3、不是所有血管病变都是肿瘤，其中许多是畸形、错构瘤和反应性增生，但这些病变常常与良性血管瘤无法明确区分开来，由于两者在临床处理上无明显区别，故在分类中未严格区分；

4、绝大多数血管肿瘤有明显的血管形成，仅少数以梭形细胞或上皮样细胞为主；

5、 血管病变（包括肿瘤性和非肿瘤性）的种类繁多，在做病理诊断时最重要的是首先确定是否为血管病变，如果是血管病变，下一步是确定良恶性。

非肿瘤血管增生性病变

1、反应性血管增生

反应性血管增生是指对各种刺激的反应，一旦刺激去除，增生血管开始退化和消失。

反应性血管增生主要有： 血管内乳头状内皮增生、淋巴结血管转化、肾小球样血管瘤、杆菌性血管瘤、继发于结肠套叠和脱垂的旺炽性血管增生和反应性血管内皮瘤病（弥漫性真皮血管瘤病）。

图1发生在血管壁内，内皮细胞增生明显，互相吻合

图2 正常淋巴结内出现小血管增生，恶性的非常少见

图3 表皮下面有明显扩张的血管，血管内增生的血管内皮细胞排列呈肾小球样

图4 分支杆菌感染后刺激血管内皮细胞增生，细胞无异型性，无核分裂像，伴散在炎细胞浸润，确诊依靠杆菌染色呈阳性

图5 结肠发生肠套叠和脱垂刺激黏膜下血管增生称旺炽性血管增生

图6 皮肤真皮层内成簇内皮细胞增生，血管腔结构不明显，刺激消除后病变会消失。

2、血管畸形

血管畸形是在胚胎发育阶段血管发育异常所致，故为先天性，但不一定马上表现出来，随着生长，病变增大或受累血管的血流或压力改变导致血管进行性扩张而显现出来。

区别于反应性血管增生和肿瘤性血管病变：组织学上异常血管的内皮细胞无增生证据，免疫组化上也不表达WT1

现认为海绵状血管瘤、静脉血管瘤和动静脉血管瘤是静脉血管畸形，淋巴管瘤、血管淋巴管瘤、囊性水瘤和球静脉血管瘤等也认为是畸形

血管畸形包括： 皮肤毛细血管畸形、静脉血管畸形、动静脉畸形、毛细血管扩张症、疣状静脉畸形（疣状血管瘤）、滑膜血管畸形（滑膜血管瘤）和神经内血管异常等。

图7 小血管增生、扩张

图8 表皮表面不规则凸起呈疣状改变，真皮层可见小血管增生，免疫组化表达GLUT1（GLUT1也可以表达于婴儿血管瘤）

图9 神经内的血管畸形

图10 淋巴管内畸形淋巴管瘤可以呈囊性也可以是海绵状

图11 淋巴管瘤病淋巴管内畸形Masson染色几乎阴性，内皮细胞免疫组化表达D2-40  

血管肿瘤良恶性鉴别

血管肿瘤良恶性鉴别不能依据单个形态学特点区分，必须依据多个形态学特点，并结合临床才能做出准确判断。

图12 有浸润不等于恶性，有吻合不等于恶性 

良性血管瘤  

良性血管瘤： 婴儿血管瘤、先天性血管瘤-非退化、迅速退化、分叶状毛细血管瘤（化脓性肉芽肿）、肌内血管瘤-毛细血管型、鞋钉样血管瘤、簇状血管瘤、窦状隙血管瘤、吻合性血管瘤、梭形细胞血管瘤、上皮样血管瘤（伴有嗜伊红细胞血管淋巴组织增生）。

1、婴儿血管瘤（Infantile hemangioma）

①婴儿血管瘤是一种好发于婴幼儿的不成熟毛细血管瘤；

②肿瘤好发于1-4岁，70%在1岁以内，女婴多见（男女之比约为1:3）；大多位于头颈部，早期病变生长迅速，之后逐渐消退，留有小的色素性瘢痕；

③光镜：肿瘤呈结节状或分叶状，早期病变由排列紧密的毛细血管组成，血管腔不明显，主要为增生的胖梭形细胞和周皮细胞，可见核分裂像；病变逐渐成熟则血管腔明显，内皮细胞扁平；

④免疫组化：内皮细胞表达CD31、CD34、ERG和GLUT1（区别于其他血管瘤），周皮细胞表达SMA。

图13 分叶状，管腔不明显，后期管腔可以明显，表达GLUT1

2、先天性血管瘤（Congenital hemangioma）

①一组临床、形态学和遗传学上与婴儿血管瘤不同的良性血管瘤；

②肿瘤起自胎儿期至出生时已完全形成的血管瘤，无性别差异；

③光镜：肿瘤位于真皮和皮下，由增生毛细血管组成大小不一的小叶，小叶间为纤维性间隔；

④免疫组化：内皮细胞表达CD31、CD34、ERG，不表达GLUT1。

图14分叶状结构，血管丰富，血管内皮增生

3、成人型毛细血管瘤（Adult form of capillary hemangioma）

①良性毛细血管瘤好发于婴幼儿和儿童，但有时也可发生于成人，大多位于头颈部的真皮内，由增生的毛细血管排列成分叶状或结节状；

②樱桃色血管瘤（cherry hemangioma）是一种比较常见的血管瘤，又称为老年性血管瘤（senile angioma）好发于中老年人的躯干和上肢，病变位于真皮浅层，由扩张、充血的毛细血管组成；

③获得性弹性组织变性血管瘤（acquired elastotic hemangioma ）则是好发于中老年女性前臂真皮浅层的毛细血管瘤，常伴有日光性弹性组织变性。

图15互相不沟通不吻合的血管，单层内皮细胞增生

4、分叶状毛细血管瘤（Lobular capillary hemangioma）

①分叶状毛细血管瘤又称为化脓性肉芽肿（pyogenic granuloma）或肉芽组织型血管瘤（granulation tissue type hemangioma）；

②肿瘤好发于10-30岁年轻人的头颈部、躯干和上肢的真皮内，偶尔可位于黏膜或静脉内；

③光镜：肿瘤常呈外生性生长，表皮可增生或溃疡形成，其下真皮内由分叶状或簇状增生的毛细血管组成，小叶间隔含有小动脉和静脉以及一些炎症细胞，内皮细胞较肥胖，但无明显异型，核分裂像易见，但无异常核分裂像；

④免疫表型：内皮细胞表达CD31（细胞膜阳性）、CD34（良性阳性，恶性和中间型可以丢失）、ERG和Fli1，但不表达GLUT1和HHV8，周皮细胞表达SMA；

⑤预后：本病虽然为良性肿瘤，但局部复发率达16%。

图16发生在皮下，静脉内，分叶状，血管内皮细胞明显增生，血管管腔圆形，规则，无核分裂像

5、肌内血管瘤，毛细血管型（Intramuscular hemangioma, capillary type）

①肌内血管瘤是常见的深部血管瘤，可分为毛细血管型、海绵状血管瘤型和混合型三种，其中毛细血管型被认为是真正的肿瘤性血管瘤；

②肿瘤好发于年轻人，毛细血管型肌内血管瘤可位于四肢、躯干和头颈部；

③镜下见肌纤维之间增生的毛细血管，可有数量不等的脂肪组织。

图17 在横纹肌内浸润性生长，血管管腔不吻合，有浸润性生长方式但管腔不吻合不等于恶性

6、鞋钉样血管瘤（Hobnail hemangioma, HH）

①HH又叫靶样含铁血黄素沉着性血管瘤（targetoid hemosiderrotic hemangioma），是一种真皮内衬覆鞋钉样内皮细胞的扩张和不规则狭窄血管所组成的良性肿瘤；

②肿瘤好发于年轻男性的四肢（尤其大腿和臀部）；

③光镜：真皮浅层为扩张的呈海绵状血管瘤样血管，深部为胶原分割的不规则狭窄血管，间质内可见红细胞渗出和多少不等的含铁血黄素沉着，衬覆血管腔的内皮细胞呈鞋钉样；

④免疫组化：内皮细胞表达CD31、VEGFR3和D2-40，不表达或弱表达CD34。

图18 临床上常表现为孤立性圆形，中央暗红色，向外依次为透明和瘀斑状空晕，内皮细胞增生向管腔内突出，形成靴钉样。

7、簇状血管瘤（Tufted angioma, TA）

①TA也称为获得性簇状血管瘤（acquired tufted angioma），是一种真皮内由不规则毛细血管型血管结节所组成的良性肿瘤；

②肿瘤好发于儿童和青少年的躯干上部和颈部；

③光镜：肿瘤由排列紧密的毛细血管血管结节分散在网状真皮层，结节周边可见扩张新月形的血管腔，结节常呈炮弹头样突向腔内，形成血管内的“簇”状结构，结节内毛细血管腔不明显，呈裂隙样，衬覆梭形内皮细胞，周围绕以周皮细胞；

④免疫组化：内皮细胞表达CD31、CD34、ERG和Fli1，不表达GLUT1，周皮细胞表达SMA。

图19 真皮层血管呈簇状，裂隙样，形成星月形结构，发生部位较深，范围较广。

8、窦状血管瘤（Sinusoidal hemangioma）

①窦状血管瘤是一种孤立性获得性血管瘤，好发于成人女性的四肢和躯干，曾被认为是海绵状血管瘤的变型

②肿瘤境界清楚，由薄壁海绵状血管以窦状生长方式成网状或互相连通，管腔内充满血液，内皮细胞扁平，可有机化性血栓形成和再通

图20 血窦样生长方式，可以吻合相通

9、吻合状血管瘤（Anastomising hemangioma）

①吻合状血管瘤是一种好发于中年男性泌尿生殖道（尤其肾脏）以及腹膜后和椎旁区的良性血管瘤；

②肿瘤呈疏松小叶状结构，由交通状或吻合状血管组成，内皮细胞可呈鞋钉样，无核分裂像，病变内偶见髓外造血。

图21 良性肿瘤，境界清楚

10、梭形细胞血管瘤（Spindle cell hemangioma, SCH）

①SCH是一种由海绵状血管瘤样区域和实性梭形细胞区域所组成的良性血管肿瘤；

②肿瘤好发于中青年四肢远端的真皮或皮下，少数可位于躯干、头颈部和四肢近端，约1/3为多发性，偶尔与Maffucci综合征相关；

③光镜：肿瘤含有薄壁扩张的海绵状血管瘤样区域和实性梭形细胞区域两种成分，两种成分比例不同，但多以梭形细胞成分为主；

④免疫组化：内皮细胞表达CD31，梭形细胞表达Vim和SMA；

⑤遗传学：散发性和Maffucci综合征病例中由IDH1 和IDH2体细胞镶嵌突变。

图22 海绵状血管瘤样区域和实性梭形细胞区域组成，核分裂像罕见

11、上皮样血管瘤（Epitheliod hemangioma, EH）

①EH是一种内皮细胞呈上皮样的良性血管肿瘤；

②肿瘤好发于中青年的头颈部（尤其前额、耳前和头皮），也可发生于四肢远端和躯干的皮下和真皮内；

③光镜：肿瘤由略呈分叶状的成簇毛细血管型小血管组成，常围绕中等大小的营养性血管生长，衬覆血管腔的单层内皮细胞呈上皮样，胞浆丰富，深嗜伊红色，细胞核较大，圆或卵圆形，可见小核仁，核分裂像罕见，增生血管周围可见轻-中度慢性炎症细胞浸润；少数EH具有不典型形态特点，包括细胞丰富，呈实性生长，细胞核不典型（核增大、可见核仁、核沟和核凹陷）和灶性坏死；

④免疫组化：内皮细胞表达CD31、CD34、ERG和Fli1，许多病例还可表达CK和EMA，半数以上病例还可表达FOSB，周皮细胞表达SMA；

⑤遗传学：半数以上EH存在涉及FOS或FOSB基因融合，基因融合EH较常见于四肢、躯干，非皮肤以及富于细胞/不典型亚型；不典型EH存在两型易位：I型易位—19q13.2上涉及6Mb区的中间缺失，II型易位—t(19;19)(q13.2;q13.32)，从而导致ZFP36-FOSB基因融合；

⑥预后：EH虽然为良性肿瘤，但约1/3病例可局部复发，与不完全切除或多中心性病变相关，偶尔可淋巴结转移，但无远处转移。

图23 增生的血管呈结节样改变，围绕血管周围内皮细胞增生，血管腔完整，不吻合不沟通

图24 CD31膜阳性，SMA血管周皮细胞阳性，FOSB核阳性

12、皮肤上皮样血管瘤性结节（Cutaneous epithelioid angiomatous nodule, CEAN）

①CEAN是一种与上皮样血管瘤密切相关的血管性病变；

②病变好发于中青年头颈部、躯干和四肢真皮浅层的结节性病变；

③光镜：结节由实性片状增生的圆形至多边形的上皮样内皮细胞组成，血管腔不明显，但在结节周边可见一些血管腔形成，间质常伴有慢性炎症细胞浸润；

④免疫组化：内皮细胞表达CD31、ERG和Fli1，不表达FOSB。

图25 表皮鳞状上皮增生，血管腔不明显，免疫组化表达CD31 ERG

审核专家：朱雄增

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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