医院起诉医保局，一审赢了

来源：看医界

“在与全国各地医保部门讲课沟通的时候，我曾多次提及永嘉江南医院的案例，警醒医保部门依法监管，依法行政。”一位医保局管理人士向《看医界》表示。

该人士提及的永嘉江南医院案例，是一场广受行业关注的医院与医保长达7年多的拉锯战，近日，这一官司有了新的进展。

5月29日，浙江省平阳县人民法院作出了一审判决，认定永嘉县医疗保障局出具的行政处罚决定定性不准确，事实和法律依据不足，程序不正当，依法应予以撤销。

予以撤销的行政处罚决定，是2022年1月7日，永嘉县医疗保障局作出的浙永医保执罚决字〔2022〕第1号行政处罚决定，也就是说，撤销此前要求永嘉江南医院退回骗取的医疗保险基金3773014.81元；并罚款15092059.24元的处罚决定。

据知情人士透露，这个案件由于案情复杂，平阳县人民法院曾向省高院申请了延长审判期限，如今终于迎来一审判决书。有业内人士表示，“这应该算是一个研判案例，某种意义上代表了省高院的意见。”

这一医保与医院相爱相杀的纠葛大戏，历时7年后，或许也终将迎来谢幕。

01、9名医院股东被抓！一起离奇的医保诈骗案

这起离奇的医保诈骗案还要追溯回到7年前。

2018年12月，中国之声《新闻纵横》报道，从2016年11月开始，温州永嘉江南医院的9名股东陆续被抓，罪名是涉嫌诈骗医保资金，两年过去，这起案件还在审理当中。关于江南医院的行为性质，究竟是骗取国家医保资金，还是市场主体经营模式创新，在司法机关和被告人双方之间，有着极大的争议。

在9名股东被羁押的3年时间里，永嘉江南医院也因此关门。2019年12月，法院一审判决出炉：不构成诈骗罪，但又以“虚开发票罪”定罪，免予刑事处罚。在提起二审上诉，请求无罪判决之后，二审裁决书仍维持一审判决，以涉嫌骗保立案，却以虚开发票罪结案。该案9名股东集体向高院申请了再审。

几名医院股东被解除羁押后，以医院名义将医保局告上了法庭。2021年4月，永嘉江南医院诉讼永嘉县医疗保障局行政处理案件在温州市鹿城区人民法院开庭审理。

2022年1月7日，永嘉县医疗保障局作出了浙永医保执罚决字〔2022〕第1号行政处罚决定，要求永嘉江南医院退回骗取的医疗保险基金3773014.81元；并罚款15092059.24元。

2022年4月，几位股东以江南医院的名义起诉永嘉县医疗保险服务中心，要求其支付医保报销款的诉讼请求得到了一审法院支持，根据相关法律法规，判决要求永嘉县医疗保险服务中心在判决生效后十日内向江南医院支付医疗保险报销款302万余元。

2023年5月，浙江省平阳县人民法院作出了一审判决，认定永嘉县医疗保障局出具的行政处罚决定定性不准确，事实和法律依据不足，程序不正当，依法应予以撤销。

02、永嘉江南医院的前世今生

关于永嘉江南医院案件，还要从2015年说起，包括郑直、张区、陈健、张永谦医生等多位眼科主任在内的9名医院股东来到永嘉县，合伙经营一家综合性民营医院——江南医院。在2015年底到2016年12月，一年多的时间里，江南医院向永嘉县慈善总会捐款450万元，其中98%用于医疗救助项目，先后使2000多名需要救助的白内障患者重见光明。

由于股东中有一名做医疗器械的商人，江南医院可以以远低于其他医院的进价获得用于白内障手术的人工晶体，但在晶体的最终医保报销价格上和市场价保持了一致。

也因为这样，江南医院将白内障手术价格压了下来，根据其提供的数据显示，当时江南医院单眼白内障手术医疗总费用为8000元左右，而随机抽取的省级医院使用相同晶体的费用情况则显示单眼白内障手术医疗总费用为8000至13500元不等。

按照这个价格计算，在江南医院进行单眼白内障手术医保基金支付的费用在4600元左右，而随机抽取的省级医院医保基金支付的费用则在5100至10200元不等。

正因如此，医院的合伙医生表示，在保证医院运作的情况下，这样定价既能减少医保支出，又能给患者提供实惠，是利国利民的好事。但出乎意料的是，就是这件他们认为是“利国利民”的好事，让几位合伙医生遭受了近三年的牢狱之灾。

03、节约医保基金，却因诈骗医保被查！ 人工晶体价格秘密被揭开

据国家卫健委《2022中国卫生健康统计年鉴》统计，社会办医疗机构总数量已达49.5万家。另据统计，非公医疗机构中超6万家被纳入了医保定点。

而《看医界》根据之前公开披露的数据测算，医保收入占非公立医疗机构收入的比重超过了70%，为主要“金主”，可见目前社会办医机构对于医保的依赖程度之高。

永嘉江南医院收入基本上以白内障医保患者为主，为患者开展白内障摘除联合人工晶体植入术。

事情就出在人工晶体上面。

据介绍，由于江南医院的股东中有一位医疗器械经营商，以一款市场价为5000元左右的日本进口人工晶体为例，医院的进货开票价格为5200元每枚，医院在此价基础上加价100元后以5300元的价格销售给患者，并以此向当地医保基金申请报销。作为股东，器械经销商可以给到医院一个较低的结算价格，进货价与结算价之间的这部分差价返利给医院。

根据江南医院提供的资料显示，做一个白内障手术的费用大约在8000元左右，医保给予的报销比例约为52%，含人工晶体在内的全部手术费用，医保基金约支付4600元左右，剩余部分由患者自行承担，但江南医院将患者的这部分费用进行了减免，因此患者在江南医院做白内障手术是无需支付任何费用的。

而根据温州市人社局2017年10月17日出具的一份2016年1~9月随机抽取的省级医院使用的同款日本进口人工晶体费用情况表显示，单眼白内障手术医疗总费用8000元到13500元不等。医保基金支付的费用为5100元至10200元不等。

也就是说，在公立医院同样使用与永嘉江南医院同款进口人工晶体的白内障手术，永嘉江南医院比一般的省级公立医院还要节省医保基金，而且患者除了医保报销的部分，自己基本上是不需要花费任何钱的。

对此，《南方周末》曾以“一宗骗保案掀开价格机密：白内障手术为何这么贵？”为题进行了报道，根据当事人郑直的舅舅提供的一份病人病历资料显示，浙江省景宁县某公立医院的同款人工晶体，2016年12月时价格为5480元一枚，高于江南医院向医保申请报销的价格。

“同样的人工晶体，‘人家’卖5000元没罪，我卖5000元就有罪？”庭审中，张永谦曾如是辩解。

据介绍，江南医院的白内障手术以低廉的价格和良好的医疗技术获得当地患者的高度认可，从2015年底开始，在近一年不到的时间里，该院就医治了三千多名白内障患者。一些患者后来在得知江南医院几名医生的遭遇后，自发给当地有关部门写了“集体请愿书”。

中国社科院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏教授表示，尽管在很多疾病上民营医院很难和公立三甲医院竞争，但在眼科领域，民营医疗几乎在大多数地级市都超过了当地的三甲医院。

一位资深业内人士向《看医界》表示，十几年来，眼科用实践向业界、政府和民众证明，医疗服务供给的市场化绝不是洪水猛兽，民营医疗在基本医疗领域不仅可以提供质量可靠的医疗服务，而且可以节约成本和医保基金，有效缓解看病贵、看病难。

那么江南医院的盈利点到底在哪里呢？实际上就是上述人工晶体经销商结算价和医保结算价之间的差价，差价以返利的方式回到医院。

也就是说，如果不基于医保，江南医院的这一商业模式几乎不存在。但正是完全基于医保的商业模式，为几位医生创业者后来的牢狱之灾埋下了祸根。

04、江南医院现状：名存实亡、理想破灭

几年前，9名股东入狱，正蓬勃发展的江南医院被按下了“暂停键”。

恢复自由之后，张区医生等人第一时间去医院看了看。

昔日繁忙的医院，如今落满灰尘。曾寄托他们办医理想、职业梦想的江南医院，已经没有重新开始的可能了。

工商资料显示江南医院依旧是“存续”状态，但江南医院“存续”的使命不是重新开始。

“江南医院存续的原因是江南医院还欠着员工的部分薪酬，供应商的部分货款，还有房产租金。我们需要这个主体与医保局交涉。重新做的可能性几乎很小，因为员工都早已另谋高就，股东也对这样的投资环境信心不足。”张区曾告诉《看医界》。

恢复自由之后，江南医院的几名股东希望拿回被扣压的应付医保款项偿还欠款，对员工和昔日的合作伙伴有个交代。

“永嘉县医保局扣押了永嘉江南医院应付款项379万余元，经多次交涉无果，而且永嘉县医保局要求我们走司法途径。所以只剩下诉讼一条路可以走，被迫无奈之下只能起诉医保局。”

江南医院被“暂停”的这7年，也是张区等投身社会办医眼科医生被“暂停”的7年，大好的年华与时光消磨在身陷囹圄与司法诉讼中。

这家民营医院的倒下，不是因为经营不善没有患者；郑直、张区、陈健、张永谦，这些创业医生满怀信心入局，却经历“噩梦般”创业经历：办医1年坐牢3年，背负罪名出局。

上海交大社会医疗机构研究所法律事务研究中心主任、北京盈科（上海）律师事务所律师邵颖芳持续关注这这个案件，并且早期时候就呼吁应当立即将9名股东无罪释放。2019年末，几名刚刚被取保候审的江南医院的股东，参加了看医界传媒主办的上海医交会，并委托北京盈科（上海）律师事务所的邵颖芳律师团队，向永嘉县医保部门提起系列诉讼-就是上文所述案件。

邵颖芳表示，“行政诉讼纠纷代理不是一个结果论成败，代理最大的意义在于促进有关部门更好的依法依规的去行使职权。接触到永嘉江南医院涉嫌医保诈骗案件至今已经第五个年头，从刑事案件介入到行政诉讼启动，中间的曲折故事一言难尽，需要依靠两位专业级律师的分工协作才最终取得这样的结果，拿回原本属于当事人自己的东西，希望在我的职业生涯中，这样的案件是最后一个。”

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